青岛市医疗保障局关于加强长期护理保险定点护理机构协议管理有关问题的通知

青医保字〔2023〕3号

各区、市医疗保障局，各定点护理机构：

为进一步加强长期护理保险（以下简称长护险）定点机构管理，充分发挥“服务协议”在约束定点护理机构权责、规范服务行为等方面的作用，提高长护险运行质量，根据国家医保局财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险办法的通知》（青政发〔2021〕6号）等文件，结合长护险管理实际，现就进一步加强长护险定点护理机构协议管理有关问题通知如下。

一、总体要求

（一）制定定点护理机构设置规划和计划。医疗保障行政部门根据长护险资金收支、管理服务需要、养老照护资源规划等，制定定点护理机构配置规划；医保经办机构按照规划拟定定点护理机构年度设置计划。

（二）按照规划计划及国家规定开展遴选。医保经办机构应参照青岛市医疗保障部门的定点医药和护理机构资源配置规划，在严格执行国家和省关于定点护理机构的相关管理规定基础上，通过专家评估、公开赋分方式，在年度设置计划范围内择优确定定点护理机构。

（三）协议管理工作实行统一管理分级负责。市医保经办机构负责指导全市长护险协议管理工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区辖内定点护理机构协议管理工作。崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构具体承办本辖区内定点护理机构的协议管理等工作。

二、明确定点护理机构遴选经办流程

（一）公开发布年度计划及评分细则。医保经办机构每年公布1次本区域定点护理机构设置计划。设置计划应充分考虑本区域内失能（失智）人员照护需求、养老护理资源配置等因素，按照配置合理、服务可及原则予以确定。向社会公开《青岛市长期护理保险定点护理机构评分细则》（简称《评分细则》，见附件），明确具体办理流程及相关要求。《评分细则》根据实施情况适时调整完善。

（二）做好机构自评与规划布局有机结合。拟承担长护险业务的医疗机构应依据《评分细则》先行开展自评，并确认机构资质、人员配备、设施设备等是否符合长护险协议条款约定。医保经办机构对机构自评情况进行核查，并按照规划、计划确定拟纳入评估的机构名单。对于全市同类别床位使用率不足，或者本区域、本服务类型已经达到规划、计划指标的，医保经办机构可不再增加配置相关机构。

（三）组织开展专家评估。医保经办机构从市医疗保障专家库抽取医疗保障、医疗护理、养老照护、财务管理、信息技术等方面专业人员组成评估小组。评估小组以书面评估、现场评估等形式进行评估，按照《评分细则》进行赋分，遴选本年度新增定点护理机构。医保经办机构与新增定点护理机构通过协商谈判签订长护险协议，新增机构名单通过青岛市医疗保障局官网向社会进行公布。

（四）优化完善长护险协议内容和管理要求。长护险协议应包括服务对象、服务类型、服务内容、服务规范、费用结算、协议期限等，明确各方权利、义务和责任。协议期限最长为1年，且不超过医疗机构证照有效期。对协议期满拟继续承担长护险业务的，医保经办机构应进行复核，符合管理要求的可续签长护险协议。长护险协议应根据国家、省、市长护险政策调整情况，适时修订完善。对定点护理机构要求增加长护险业务类型的，医保经办机构应按上述流程重新评估。

三、加强定点护理机构日常管理

（一）加强业务指导。医保经办机构应加强对定点护理机构执行长护险政策法规、履行协议情况的管理和指导，及时掌握其运行管理情况，获得医保费用审核、财务记账、绩效考核、稽查等所需要的信息数据和资料。

（二）建立定期抽检制度。医保经办机构应建立定期抽检机制，确认定点护理机构在协议履行期间是否持续符合协议约定和管理要求。其中，对当年度新增的定点护理机构，应在6个月内复核一次；对存量的定点护理机构按季度复核，复核数量不少于辖区内定点护理机构的10%。

（三）完善机构信息变更对接机制。定点护理机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应根据协议约定，在卫生健康、民政或市场监督管理等有关部门批准之日起在约定时限内告知医保经办机构。医保经办机构应进行复核，符合协议约定的予以变更信息，不符合的应终止长护险协议。

（四）规范协议终止办理。定点护理机构拟终止长护险协议，或被注销相关执业证照的，应及时向医保经办机构报备，并妥善处理在床享受长护险待遇人员的分流工作，确保失能（失智）人员待遇不受影响。医保经办机构应及时办理终止其长护险协议事宜，其中定点护理机构相关证照被注销的，长护险协议终止时间为证照注销时间。各区（市）医保经办机构应将终止、解除协议的定点护理机构名单及时报市医保经办机构，由市医保经办机构统一公布。

（五）建立动态管理机制。医保经办机构应开展定点护理机构考核、评鉴，并纳入对定点护理机构的协议管理，考核评鉴结果与长护险业务开展、日常管理、费用拨付、协议续签等挂钩。应定期不定期对定点护理机构履行协议情况进行检查稽核，对违反协议约定的应及时处理，其中对严重违规违约、严重影响公共利益的，应及时解除协议，并做好相关善后工作。

四、其他事项

本通知自下发之日起执行。此前有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。各区市在协议管理中遇到问题要及时研究解决并向市医保局报告。

附件：青岛市长期期护理保险定点护理机构评分细则

青岛医疗保障局

2022年1月20日

附件

青岛市长期护理保险定点护理机构评分细则

指标类型	评估项目及分值	评分标准
基础指标基础指标	依法服务	医疗机构、养老机构是否依法取得相关证照或按规定备案，“否”即为不合格。
	经营时间	医疗机构、养老机构正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。
	执业范围	是否以医疗美容、辅助生殖、种植牙等非基本医疗服务，以及妇儿、皮肤、口腔、耳鼻喉等专科为主要执业范围，“是”即为不合格。是否属于二三级综合医院等非基层医疗机构，“是”即为不合格。
	设置标准	医疗机构人员及设施设备是否符合医疗机构设置标准，“否”即为不合格。
	服务场所与法人	医疗机构和养老机构是否属于同一地址、同一法人，“否”即为不合格。
	专区管理	开展专业失智照护服务的，是否设置失智专区，“否”即为不合格。
	参保登记	医疗机构、养老机构是否办理参保登记，“否”即为不合格。
	执业医师	医疗机构是否至少配备 2 名70岁以下执业医师，且1名执业医师的第一注册地在该医疗机构，“否”即为不合格。医师的执业范围是否为全科医学、内科、中医、中医全科医学、中西医结合或康复医学专业，“否”即为不合格。
	执业护士	医疗机构是否至少配备 2 名70岁以下执业护士，“否”即为不合格。
	长期照护师	机构是否至少有 2 名70岁以下取得长期照护师、养老护理员或健康照护师职业技能等级证书的照护人员，“否”即为不合格。
	制度建设	是否具有符合长护险协议管理要求的长护险管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。
	信息系统	是否具有长护险信息系统开发能力或已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。
	既往违约违规情况	是否有以下情况：受到行政处罚且未依法履行行政处罚决定；因违反长护险协议或医保协议约定而被解除协议未满1年，或已满1年但未完全履行违约责任；以弄虚作假等不正当手段申请长护险定点或医保定点，自发现之日起未满3年；法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入严重违法失信名单的。“是”即为不合格。
	预测性分析报告	是否提交纳入定点后使用长护险资金的预测性分析报告，“否”即为不合格。

机构照护评估指标机构照护评估指标机构照护评估指标机构照护评估指标	评估项目及分值		评分标准
	区域布局（8分）	行政区（3分）	市南、市北、李沧得1分；崂山、城阳、西海岸、即墨得2分，胶州、平度、莱西得3分。
		周边已有定点护理机构情况（5分）	本镇街已有机构照护型定点护理机构情况：0家得5分；1-2家得4分；3-4家得2分；5家及以上得1分。
	机构基本情况（22分）	医疗机构经营年限（2分）	本地依法注册并取得相应执业资质，同一法人医疗执业许可证发证日期至当次申请截止日期之日，在现地址连续经营3个月-1年，得1分；1年以上得2分。
		养老机构经营年限（2分）	本地依法注册并取得相应执业资质，同一法人养老执业许可证发证日期至当次申请截止日期之日，在现地址连续经营3个月-1年，得1分；1年以上得2分。
		医疗机构经营场所（2分）	具有与开展业务相适应的固定服务场所和符合行业设置标准的设施设备。从申请之日起，服务场所使用权有效期限不低于2年。自有产权或使用权有效期5年以上的得2分，2-5年得1分，低于2年得0分。
		养老机构经营场所（2分）	具有与开展业务相适应的固定服务场所和符合行业设置标准的设施设备。从申请之日起，服务场所使用权有效期限不低于2年。自有产权或使用权有效期5年以上的得2分，2-5年得1分，低于2年得0分。
		机构独立设置（2分）	主体经营场所连续、便民，得2分，主体经营场所隔断、无独立进出通道的，得0分。
		长护险管理经验（3分）	属于集团化、连锁化管理的护理机构，且集团内近2个年度内有定点护理机构考核为优秀得3分，考核合格得1分。
		医疗机构类别（3分）	护理院、护理中心、护理站、卫生院、康复医疗中心得3分；有专业康复人员（卫健资质）的其他基层医疗机构得2分；其他一级及以下基层医疗机构得1分。
		养老机构入住率（2分）	入住率≥50%得2分，30-50%得1分，低于30%得0分。
		养老机构床护比（院护区域）（2分）	不能自理区域床护比1：5及以上的得2分，1：6得1分；低于1：6得0分。
		公共活动空间（院护区域，含失智专区）（2分）	为失能失智老人设置公共活动空间，面积达到或超过拟设院护床位数2平米的，得2分；面积为床位数1-2平米的，得1分；面积低于床位数*1平米的或未设置的，得0分。
	人员情况（20分）	养老机构负责人（2分）	养老机构院长、副院长为本科及以上学历得2分，大专学历得1分，高中及以下学历得0分；养老机构院长、副院长取得护师职称或护理员技师等级证书得2分，高级护理员等级证书得1.5分，初、中级护理员等级证书得1分。
		劳动关系（3分）	医疗机构依法与职工签订劳动合同或劳务合同，并按规定为其在本单位办理职工医保且连续缴纳医疗保险费（劳动年龄之外职工和第一执业点非本机构的多点执业医师除外），每发现1人应缴未缴扣1分，扣完为止。
			养老机构依法与职工签订劳动合同或劳务合同，并按规定为其在本单位办理职工医保且连续缴纳医疗保险费（劳动年龄之外职工除外），每发现1人应缴未缴扣1分，扣完为止。
		在岗情况（2分）	管理人员、医护人员及照护人员应在岗服务，医师、护士、护理员及管理人员不在岗的，按类别分别扣1分，扣完为止。
		劳动年龄内服务人员占比（拟备案参与长护险服务的照护人员）（4分）	医务人员：劳动年龄内医师、护士占比≥70%，得2分；≥50%,得1分；<50%得0分。
			其他照护人员：劳动年龄内护理员、社工等照护人员占比≥70%，得2分；≥50%,得1分；<50%得0分。
		医师（2分）	符合长护险执业范围的医师情况：中级职称及以上的执业医师的，每人得1分；有中医针灸推拿执业医师证或学历教育为针灸推拿康复专业的医师，每人得1分；初级职称的执业医师，每人得0.5分。
		护士（3分）	每人得1分，市级及以上技能比赛获奖的得2分。
		长期照护师等照护人员（4分）	取得长期照护师、养老护理员、健康照护师等职业技能等级证书，初级的每人得0.5分；中级的每人得1分；高级的每人得1.5分，技师及以上的，每人得2分。学历教育为针灸推拿康复专业或持人社等部门康复资格证的，每人得1分。市级及以上技能比赛获奖的得2分。
	制度建设落实及信息化情况（20分）	相关管理制度（4分）	建立照护人员岗位职责，制定服务管理、财务、药品管理、档案管理、疫情防控、院感管理、知情同意等制度并切实执行的得4分，少1项扣1分，扣完为止。
		护理计划与落实（2分）	能为服务对象制定合理的护理计划并遵照执行的，得2分；否则得0分。
		医疗服务收费（2分）	医疗收费合理合规、收费公示、明码标价得1分；提供医疗发票和收费明细得1分。
		养老照护服务收费（2分）	在机构显要位置公布养老服务收费标准，分别列明床位、餐饮、照护收费标准，收费合理得1分；提供养老服务票据和收费明细得1分。
		信息系统配置（5分）	已安装信息系统，能够满足长护险管理需要，能够满足直接联网结算要求的，得5分；已确定系统开发商，并已签订合作协议，但未实际安装的，得3分。
		医疗与医保服务视频监控（5分）	具有视频监控设施，得2分；监控摄像头能完整记录参保人刷卡和结算全过程，得2分；监控视频实际存储3个月以上的，得1分。
	服务与管理情况（30分）	就医管理（3分）	随机抽取5份病历、处方。每发现1例次不合理用药、检查、治疗的，扣1分；每发现1例次处方、病历缺失的，扣1分；无法现场提供病历和处方的，得0分。
		熟悉长护险和医保基本政策（3分）	根据机构规模，随机抽取3-5名管理人员和照护人员，了解其对长护险政策和医保基本政策了解情况。熟悉或基本熟悉的得3分；不熟悉的，每人扣1分。
		长护险管理人员（2分）	配备专职长护险管理人员得2分，配备兼职长护险管理人员得1分。
		医保业务开展情况（3分）	社区门诊统筹签约300人及以上的得3分；签约100人-300人得2分；签约50-100人得1分；签约50人及以下得0分。
		长护险照护服务项目（3分）	承诺能提供《青岛市长期护理保险支付范围》第二部分照护服务中医疗护理1-24项及生活照料1-16项服务的，得1分；抽查其中10项操作，全部操作无误的得2分；每1项不能完成扣0.5分，扣完为止。不承诺的得0分。
		服务周边社区情况（2分）	属于小型多功能社区嵌入式照护机构的，得2分；为社区老年人提供洗澡服务的，得1分。
		对长护险资金影响的预测性分析（2分）	纳入定点后对长护险资金影响的预测性分析报告应客观、正确、合理。符合医疗机构规模、经营收入和长护险资金利用等实际情况的得2分，基本符合的得1分，明显不符合实际情况的得0分。
		质控工作机制与质控团队（2分）	有完善的服务质量管理工作机制、管理制度和团队，有记录、有改进的，得2分；有基本的服务质量管理工作机制，管理记录不规范、不完整的，得1分；没有的，得0分。
		养老机构星级评定（3分）	养老机构取得三星级及以上的得3分；二星级得2分；一星级得1分；未定星级得0分。
		照护人员培训（3分）	建立常态化照护人员培训工作机制。有培训计划并定期培训的，得3分；至少开展2次及以上培训且有培训记录的，得2分；没有培训的，得0分。
		照护人员支持（2分）	有常态化照护人员支持工作机制，团队为工作人员提供心理疏解、业务技能等支持。有制度有措施有记录得2分；没有的不得分。
		家属沟通与支持（2分）	有常态化家属沟通与支持工作机制，为家属提供心理疏解等支持。有制度有措施有记录的，得2分；没有的，不得分。
	合计（100分）
居家照护评估指标居家照护评估指标居家照护评估指标	评估项目及分值		评分标准
	区域布局（10分）	行政区（4分）	市南、市北、李沧得1分；崂山、城阳、西海岸、即墨得2分，胶州、平度、莱西得4分。
		周边已有定点护理机构情况（6分）	本镇街已有居家照护型定点护理机构情况：0家得6分；1家得5分；2家得4分；3-6家得2分，7家及以上得0分。
	机构基本情况（15分）	医疗机构经营年限（4分）	本地依法注册并取得相应执业资质，同一法人医疗执业许可证发证日期至当次申请截止日期之日，在现地址连续经营3个月-1年，得1分；1-3年得2分，3年及以上得4分。
		医疗机构经营场所（3分）	具有与开展业务相适应的固定服务场所和符合行业设置标准的设施设备。从申请之日起，服务场所使用权有效期限不低于2年。自有产权或使用权有效期5年以上的得3分，2-5年得2分，2年以下得0分。
		机构独立设置（2分）	主体经营场所连续、便民的，得2分；主体经营场所隔断、无独立进出通道的，得0分。
		长护险管理经验（3分）	属于集团化、连锁化管理的护理机构，且集团内近2个年度内有定点护理机构考核为优秀的，得3分，考核合格得1分。
		医疗机构类别（3分）	护理院、护理中心、护理站、卫生院、康复医疗中心得3分，有专业康复人员（卫健资质）的其他基层医疗机构得2分；其他一级及以下基层医疗机构得1分。
	人员情况（25分）	劳动关系（5分）	医疗机构依法与职工签订劳动合同或劳务合同，并按规定为其在本单位办理职工医保且连续缴纳医疗保险费（劳动年龄之外职工和第一执业点非本机构的多点执业医师除外），每发现1人应缴未缴扣1分，扣完为止。
		在岗情况（4分）	管理人员、医护人员及照护人员应在岗服务，医师、护士、护理员及管理人员不在岗的，按类别分别扣1分，扣完为止。
		劳动年龄内服务人员占比（拟备案参与长护险服务的照护人员）（6分）	劳动年龄内医师、护士占比≥70%，得3分；≥50%,得1分；<50%得0分。
			劳动年龄内护理员、社工等照护人员占比≥70%，得2分；≥50%,得1分；<50%得0分。
		医师（2分）	符合长护险执业范围的医师情况：中级职称及以上的执业医师，每人得1分；有中医针灸推拿执业医师证或学历教育为针灸推拿康复专业的医师，每人得1分；初级职称的执业医师，每人得0.5分。
		护士（4分）	每人得1分，市级及以上技能比赛获奖的得2分。
		长期照护师等照护人员（4分）	取得长期照护师、养老护理员、健康照护师等职业技能等级证书，初级每人得0.5分；中级每人得1分；高级每人得1.5分；技师及以上，每人2分。学历教育为针灸推拿康复专业或持人社等部门康复资格证的，每人得1分。市级及以上技能比赛获奖的得2分。
	制度建设落实及信息化情况（20分）	相关管理制度（5分）	建立照护人员岗位职责，制定服务管理、财务、药品管理、档案管理、疫情防控、院感管理、知情同意等制度并切实执行的得5分，少1项扣1分，扣完为止。
		护理计划与落实（2分）	能为服务对象制定合理的护理计划，并遵照执行，得2分；否则得0分。
		医疗照护服务收费（3分）	医疗照护收费合理合规、收费公示、明码标价得1分，提供发票和收费明细各得1分。
		系统配置（5分）	已安装信息系统，能够满足长护险管理需要，能够满足直接联网结算要求的，得5分；已确定系统开发商，并已签订合作协议，但未实际安装的，得3分。
		医疗与医保服务视频监控（5分）	具有视频监控设施，得2分；监控摄像头能完整记录参保人刷卡和结算全过程，得2分；监控视频实际存储3个月以上的，得1分。
	服务和管理情况（30分）	就医管理（5分）	随机抽取5份病历、处方。每发现1例次不合理用药、检查、治疗的，扣1分；每发现1例次处方、病历缺失的，扣1分；无法现场提供病历和处方的，得0分。
		熟悉长护险和医保基本政策（3分）	根据机构规模，随机抽取3-5名管理人员和照护人员，了解其对长护险政策和医保基本政策了解情况。熟悉或基本熟悉的得2分；不熟悉的，每人扣1分。
		长护险管理人员（2分）	配备专职长护险管理人员得2分，兼职管理人员得1分，兼职管理人员具有医疗、护理或康复专业背景的得2分。
		服务失能人员情况（2分）	实际已服务失能人员的，服务5人及以上的得2分，1-4人的得1分，未开展业务的得0分。
		医保业务开展情况（3分）	社区门诊统筹签约300人及以上的，得3分；签约100人-300人，得2分；签约50-100人，得1分；签约50人及以下，得0分。
		长护险照护服务项目（3分）	承诺能提供《青岛市长期护理保险支付范围》第二部分照护服务中医疗护理1-24及生活照料1-16项服务的，得1分；抽查其中10项操作，全部操作无误的得2分；每1项不能完成扣0.5分，扣完为止。不承诺的得0分。
		对长护险资金金影响的预测性分析（2分）	纳入定点后对长护险资金影响的预测性分析报告应客观、正确、合理。符合医疗机构规模、经营收入和长护险资金利用等实际情况的，得2分；基本符合的，得1分；预测性分析报告明显不符合实际情况的，得0分。
		照护人员培训（3分）	建立常态化照护人员培训工作机制，有培训计划并定期培训的，得3分；至少开展2次及以上培训且有培训记录的，得2分；没有培训的，得0分。
		照护人员支持（2分）	有常态化照护人员支持工作机制，团队为工作人员提供心理疏解、业务技能等支持。有制度有措施有记录的，得2分；有制度有措施有记录但不完整或不规范的，得1分；没有的，不得分。
		家属沟通与支持（2分）	有常态化家属沟通与支持工作机制，为家属提供心理疏解等支持。有制度有措施有记录的，得1分；有制度有措施有记录但不完整或不规范的，得0.5分；没有的，得0分。
		质控工作机制与质控团队（3分）	有完善的服务质量管理工作机制、管理制度和团队、有记录、有改进的,得3分；有基本的服务质量管理工作，管理记录不规范、不完整的，得2分；没有的，得0分。
	合计（100分）
加分和扣分评估指标	评估项目及分值
	纳入省市政府重点建设项目或有关部门规划项目的加3分，纳入区（市）政府重点建设项目或有关部门规划项目加1分。
	养老机构设在地下室或半地下室的，或设在4层及以上无电梯的，扣10分。拟承担失智专区业务，但未设置失智人员公共活动空间的，扣10分。
	属于集团化、连锁化管理的护理机构，24个月内集团管理的定点护理机构存在考核不合格，或被医保经办机构给予暂停新增业务6个月及以上处理的，扣10分。
	不能提供医疗发票和收费明细的扣10分，不能提供养老服务票据和收费明细扣10分。
	合计（分值）

备注： 1.评分细则由青岛市医疗保险事业中心负责解释。

2.估小组采取书面评估、现场评估方式实施评估。机构照护、居家照护分别评估。对申请机构照护的，同时评估相关养老机构。书面评估的依据是医疗机构相关材料和信息，书面评估不合格的直接判定为评估不合格，书面评估合格的进行现场评估。评估小组根据现场评估情况填写相关表格，并由全体参评人员和医疗机构法定代表人(主要负责人)现场共同签字(章) 确认。书面评估、现场评估完成后，评估小组按照评分细则进行评分。

3.基础指标有一项不合格的，评估结果即为不合格；不配合评估的评估结果为不合格；评估指标合计得分 60分以下的，评估结果即为不合格。

4.评估小组根据年度计划从评估合格的机构中遴选确定拟纳入定点管理的机构名单。遴选时对照护资源匮乏区域进行倾斜，对于照护资源密集或明显过剩的区域原则上不再增加新增定点机构。

青岛市医疗保障局关于加强长期护理保险定点护理机构协议管理有关问题的通知政策问答

一、长期护理保险定点护理机构协议管理的总体要求是什么？

制定定点护理机构设置规划和计划，按照规划计划及国家规定开展遴选，协议管理工作实行统一管理分级负责。

二、长护险协议包括哪几个方面?协议时限为多久？

包括服务对象、服务类型、服务内容、服务规范、费用结算、协议期限等，明确各方权利、义务和责任。协议期限最长为1年，且不超过医疗机构证照有效期。

三、如何组织开展专家评估？

医保经办机构从市医疗保障专家库抽取医疗保障、医疗护理、养老照护、财务管理、信息技术等方面专业人员组成评估小组。评估小组以书面评估、现场评估等形式进行评估，按照《评分细则》进行赋分，遴选本年度新增定点护理机构。医保经办机构与新增定点护理机构通过协商谈判签订长护险协议，新增机构名单通过青岛市医疗保障局官网向社会进行公布。

四、定点护理机构日常管理包括哪几个方面？

包括加强业务指导建立定期抽检制度，完善机构信息变更对接机制，规范协议终止办理，建立动态管理机制。

来源:青岛市人民政府官网

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