青岛市医疗保障局关于印发《青岛市长期护理保险定点护理机构考核实施方案（试行）》的通知

各区、市医疗保障局,各定点护理机构：

现将《青岛市长期护理保险定点护理机构考核实施方案（试行）》印发给你们,请认真贯彻执行。



青岛市医疗保障局

2023年7月4日



（此件依申请公开）



为加强长期护理保险（以下简称“长护险”）定点护理机构管理，维护参保人权益，根据国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）和青岛市人民政府《关于印发青岛市长期护理保险办法的通知》 （ 青政发〔2021〕6号）文件精神及省市有关政策规定，制定本方案。

一、适用范围

本考核方案适用于全市签订《青岛市长期护理保险定点护理机构服务协议》的定点护理机构的考核管理工作。经查实存在欺诈骗保等严重违规违约行为的，取消考核资格。

二、职责分工

医疗保障行政部门负责对定点护理机构考核工作进行指导和监督。医保经办机构负责考核评定具体实施工作。其中，市医保中心负责指导全市定点护理机构考核工作，需年终调取数据的事项由市医保中心负责调取；各区（市）医保中心、市医保中心分中心负责辖区内定点护理机构考核评定，将考核结果报市医保中心备案。

三、考核方式

定点护理机构考核主要采取日常检查、重点检查、随机抽查、智能监控、数据统计等多种方式相结合的办法，对通过各种方式查实的问题，记录在案并纳入年度考核。年度考核时间按医保结算年度执行，即上年12月1日至次年11月30日。

四、考核内容

按照《青岛市长期护理保险定点护理机构考核标准（试行）》（见附件），对定点护理机构的基础管理、服务管理、费用结算管理、照护人员管理、财务及药品管理、服务满意情况、服务绩效、配合监管等情况进行考核。

定点护理机构按承担业务种类实行分类考核，同类机构之间的具体考核内容及标准保持一致。

五、结果告知

各区（市）医保中心、市医保中心分中心应将年度考核情况反馈定点护理机构，定点护理机构应于5个工作日内反馈，有异议的应提供相关说明和证明材料，逾期不提交的，视为无异议。

六、结果应用

定点护理机构的年度考核结果与质量保证金、长护险服务协议续签等挂钩。

（一）与质量保证金挂钩。质量保证金按考核年度内应拨付定点护理机构的长护险统筹金总额的5%计算，并按月预留。考核得分在80分及以上的，不予扣减；考核得分在80～60分（含60分）之间的，每低一分扣减质量保证金的2%；考核得分在60分以下的和当年度取消考核资格的，质量保证金全额扣除。

（二）与服务协议管理挂钩。考核得分60分以下的，给予3个月整改期，整改期间暂停资金拨付和新增长护险业务。整改到期并经验收通过后，恢复相关业务；整改不到位的，解除或不再续签长护险服务协议。考核得分连续两年60分以下的，解除长护险服务协议。

（三）与长护险试点挂钩。考核结果90分及以上的，优先承担长护险试点业务。属于集团化、连锁化管理的定点护理机构考核结果，与所属集团新增定点护理机构挂钩。

七、有关要求

（一）各级医保部门要高度重视考核管理工作，本着公平公正公开原则，严格执行考核标准，把考核工作抓在日常，做好年度考核与日常管理的结合，按照月统计、季调度、年汇总的要求，建立定点护理机构考核台账，优质高效地完成年度考核工作。

（二）定点护理机构应严格执行长护险政策、履行服务协议，抓好内部基础管理，规范开展长护险业务。积极配合年度考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造资料，不得以任何借口拒绝、阻挠或不配合考核。对拒绝、阻挠或不配合考核工作的，视情节适当扣减考核得分，情节严重的取消考核资格，情节恶劣的解除长护险服务协议。

（三）定点护理机构在协议期内主动提出解除长护险服务协议并经医保经办机构同意的，不参与年度考核，质量保证金予以返还；因违反长护险服务协议约定及长护险、医保有关规定被解除长护险服务协议的，不参与年度考核，质量保证金不予返还。

（四）本方案自印发之日起实施。考核标准根据长护险管理规定、协议内容变化及实际管理需要适时调整。

一、考核范围是如何规定的？

全市签订《青岛市长期护理保险定点护理机构服务协议》的定点护理机构全部纳入考核范围。经查实存在欺诈骗保等严重违规违约行为的，取消考核资格。

二、考核方式有哪些？

考核主要采取日常检查、重点检查、随机抽查、智能监控、数据统计等多种方式相结合的办法，对通过各种方式查实的问题，记录在案并纳入年度考核。

三、考核时间范围如何确定？

年度考核时间按医保结算年度执行，即上年12月1日至次年11月30日。

四、考核内容有哪些？

按照《青岛市长期护理保险定点护理机构考核标准》（详见文件附件），对定点护理机构的基础管理、服务管理、费用结算管理、照护人员管理、财务及药品管理、服务满意情况、服务绩效、配合监管等情况进行考核。

五、对考核结果有异议怎么办？

各区（市）医保中心、市医保中心分中心将年度考核情况反馈定点护理机构，定点护理机构应于5个工作日内反馈，有异议的应提供相关说明和证明材料，逾期不提交的，视为无异议。

五、考核结果如何使用？

考核结果与质量保证金、长护险服务协议续签和承担长护险试点等挂钩。

一是与质量保证金挂钩。考核得分在80分及以上的，不予扣减；考核得分在80～60分（含60分）之间的，每低一分扣减质量保证金的2%；考核得分在60分以下的和当年度取消考核资格的，质量保证金全额扣除。

二是与服务协议管理挂钩。考核得分60分以下的，给予3个月整改期，整改期间暂停资金拨付和新增长护险业务。整改到期并经验收通过后，恢复相关业务；整改不到位的，解除或不再续签长护险服务协议。考核得分连续两年60分以下的，解除长护险服务协议。

三是与长护险试点挂钩。考核结果90分及以上的，优先承担长护险试点业务。属于集团化、连锁化管理的定点护理机构考核结果，与所属集团新增定点护理机构挂钩。