青岛市医疗保障局关于进一步推进长期护理保险经办与服务标准化管理有关问题的通知

  
 
各区、市医疗保障局，各定点护理机构，各有关单位：

    为进一步推进我市长期护理保险（以下简称“长护险”）工作提质增效，切实保障失能失智参保人权益，根据《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险办法的通知》 （ 青政发〔2021〕6号）、《关于实施〈青岛市长期护理保险办法〉有关问题的通知》（青医保发〔2021〕12 号）和我市长期护理保险管理与服务地方标准体系等文件要求，对我市长护险经办与服务实施标准化管理，现就有关问题通知如下：

    一、总体要求

    通过对长护险经办与服务实行全市统一的规范化、标准化、精细化管理，全面提升长护险标准化服务和精细化管理能力，促使定点护理机构为服务对象提供的服务有目标、有计划、有执行、有评价、有监督，确保参保人获得的护理服务真实可靠、规范有序，提升长护险资金支出效能，增强参保人的获得感。

    二、护理服务管理

（一）建立健全服务对象的综合评估机制

    定点护理机构应建立服务对象综合评估制度，按照《长期护理保险定点护理服务机构照护服务管理规范》（DB 3702/ FW  HLBX 006—2020）要求开展综合评估，评估内容包括服务对象的基本情况、健康状况、生活状况和风险因素等内容。定点护理机构应在服务对象建床后3个工作日内完成综合评估，明确服务对象的健康问题和护理服务需求，为制定护理服务计划提供依据。综合评估时填写《长期护理服务对象综合评估表》（附件1）。

（二）建立服务计划制定与定期评价调整机制

    定点护理机构应根据参保人服务需求、机构基本情况和医护人员服务能力合理制定服务计划，明确医护人员同期管理人数。开展居家照护业务的，医保医师同期管理人数不得超过80人，护士同期管理人数不得超过50人，护理员同期管理人数不得超过30人。

    定点护理机构应根据综合评估情况，为服务对象制定个性化的照护服务计划，包括需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、服务的时间频次、预期的护理目标等，并根据服务效果适时进行评价和调整。服务计划可由医、护人员制定，也可由长护险管理岗位人员组成的团队共同制定；计划制定应充分征求服务对象或家属意见。定点护理机构应安排专业护理人员每月对计划执行情况进行评价，并根据评价结果及时调整完善照护服务内容。制定、评价和调整照护服务计划，填写《护理服务计划与评价表》（附件2）。

（三）做好服务过程管理，规范护理服务行为

    定点护理机构应根据服务计划内容合理安排相应人员提供医疗护理、生活照料、功能维护（康复训练）及精神慰藉等服务。护理服务人员应认真落实照护计划，按《长期护理保险定点护理服务机构照护服务操作规范》（DB 3702/ FW HLBX 007—2020）要求实施服务，并根据定点护理机构承担业务类型、服务对象服务形式、照护人员职业类别作好服务记录，分别填写《机构照护服务记录表（护理员用表）》（附件3）《居家照护医疗护理服务月度记录表（护士用表）》（附件4）《居家照护生活照料服务月度记录表（护理员用表）》（附件5），提供康复服务的填写《康复护理服务月度记录表（康复人员用表）》（附件6）或由康复医师在病历记录治疗过程。其中，护理员、康复人员提供服务在护理APP记录全面的可以不填写纸质记录表。

    严格执行药品和医用耗材发放参保人及家属签字制度，将药品和耗材的名称、数量和自负比例进行告知，并应填写《药品、医用耗材发放记录单》（附件7），其中接受居家照护的参保人，应由参保人或家属签字确认。鼓励定点护理机构定期开展医疗、护理、生活照料、康复、社工、健康管理等岗位人员跨专业多学科案例研讨会，记录格式可参照《长期护理服务对象个案研讨记录表》（附件8）或另行自制。

（四）建立安全风险评估和服务防护机制

    开展机构照护业务的定点护理机构可结合内部环境和照护对象特点开展照护服务风险评估，根据评估结果划分风险等级，做好服务防护，具体操作可参考《长期护理保险定点护理服务机构评鉴规范》（DB 3702/ FW HLBX 008—2022）。服务安全风险评估和防护措施要有便于落实和监督的记录，可参考使用《服务安全风险评估、风险防范记录表》（附件9），或另行自制。如须使用约束用具，应严格遵医嘱，并签署知情同意书，按操作规范执行并有使用记录，根据情况调整约束方式及时间，避免发生损伤，可参考《保护性约束使用记录单》（附件10）进行记录。建议制订符合照护对象年龄、自理能力的疼痛评估及处置措施，依据评估结果调整处置措施，可参照《疼痛评估处置记录表》（附件11）格式进行记录。开展居家照护业务的定点护理机构可参照实施。

（五）建立参保人及家属满意度评价机制

    定点护理机构应建立参保人及家属满意度评价制度，每季度或结算时对护理人员为参保人提供的服务进行满意度评价并填写《定点护理机构护理服务满意度评价表》（附件12）；将参保人满意度评价结果与护理人员考核挂钩；对满意度评价过程中发现的问题及时进行整改。医保经办机构对定点护理机构提供的护理服务情况进行满意度抽查，参保人及家属满意度评价结果将与定点护理机构考核挂钩。参保人及家属满意度评价采取护理APP评价、问卷调查、电话随访、入户探访、投诉举报等不同形式。护理APP评价功能上线后，已在护理APP线上评价的可以不再填写附件12。

    三、结算服务管理

（一）严格做好服务费用上传与结算

    定点护理机构应如实上传为参保人提供的服务费用，并严格做好结算工作。长护险医疗服务和照护服务中符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施目录的服务，包括医师服务、医疗护理、药品、检查检验、医用耗材、吸氧等项目应如实全面上传医疗服务费并结算，上传费用的项目应在医疗、护理文书有相应记录。与参保人结算时，应如实开具医疗费/照护费收据、《青岛市长期护理保险结算单》和费用明细清单，并经参保人或家属签字确认。

（二）规范使用护理APP记录服务内容（照护服务）

    定点护理机构应规范使用长护险护理APP,照护人员提供服务时签到和签退均应进行人脸识别，每次服务结束时应勾选相应服务项目，如实上传服务时长及服务内容。不得在非服务地点打卡签到或签退、不得上传未服务的项目、不得将未服务时长上传结算。如发生因各种原因导致异常打卡造成实际服务时长与上传服务时长不符的，应自行撤销或向医保经办机构申请撤销本次服务，确保上传服务内容的真实性。定点护理机构为参保人提供居家照护服务每次服务时长原则上不超过3个小时（陪同就医除外）。

（三）优化费用结算管理

    医保经办机构对定点护理机构发生的医疗费用实行按床日定额包干结算，照护费用根据服务对象失能等级和实际服务时长实行限额结算。建立医疗费用分层次支付机制，结算周期内定点护理机构上传合规费用达到人均包干额度80%的，医保经办机构按医疗费包干标准予以结算拨付；上传合规费用不足人均包干额度80%的，医保经办机构按项目据实予以结算拨付。

    四、技能提升管理

（一）组织开展机构内部技能培训

    定点护理机构应定期组织机构照护人员的入职培训、在职培训、转岗培训等内部培训。培训内容应包括理论知识和实操技能，可通过专题讲座、实操训练、案例教学、角色扮演、参观学习、经验交流等多种形式开展；定点护理机构各类培训应留有记录，可填写《照护服务人员培训记录表》（附件13）。

（二）积极参加主管部门的技能培训及等级认定

    定点护理机构应积极组织照护人员参加人社、医保