青岛市医疗保障局 青岛市财政局关于推动长期护理保险提质增效实现高质量发展的意见

 
各区市医疗保障局、财政局，各定点护理机构、第三方经办机构：

为进一步健全更加公平、更可持续的长期护理保险制度（以下简称“长护险”），根据党的二十大关于“建立长期护理保险制度”的要求，以及国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）、山东省人民政府办公厅《关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）、青岛市人民政府《关于印发青岛市长期护理保险办法的通知》 （ 青政发〔2021〕6号）等文件精神，现就推动我市长护险提质增效、实现高质量发展有关问题提出以下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，进一步健全完善长护险制度。坚持以人民健康为中心，推进建立更加公平、可持续的长期护理保障体系。坚持城乡统筹发展，增强制度均衡性和可及性，提高失能（失智）人员及其家庭对改革红利的获得感和幸福感。

（二）基本原则。坚持以人为本、突出重点，着重解决重度失能（失智）人员长期护理保障问题，适当兼顾照护需求较高的中度失能人员，提高生活质量、维护生命尊严；坚持互助共济、责任共担，逐步建立完善医保基金、个人缴费、财政补助相结合的多元筹资机制；坚持保障基本、量力而行，统筹考虑各方承受能力，在确保基金可持续运行前提下，适度调整参保人待遇水平；坚持精细管理、规范运行，通过智能化、信息化手段，对定点护理机构和第三方经办机构提供相关服务情况实施全过程监督，有效提升服务质量。

（三）工作目标。优化完善筹资渠道，建立更可持续的长护险基金多元筹资机制，为制度健康运行奠定基础；统筹照护服务资源，引导定点护理机构向规模化、品牌化发展，构建布局更加合理、服务能力更强的照护服务体系；夯实制度运行基础，以提升整体服务水平为目标，整合多方资源开展照护队伍培训工作，照护人员数量和质量不断提高；加强资金支付管理，按照“以收定支、收支平衡”原则，提高长护险基金保障绩效，更好支持定点护理机构发展，切实减轻参保人照护负担；优化经办服务管理，从失能（失智）等级评估、照护服务提供、照护待遇保障、服务满意度评价等方面，抓好源头管理和过程管理，严厉打击欺诈骗保、虚假提供服务等违法违规违约行为，持续推动长护险提质增效、实现高质量发展。

二、健全多元筹资机制，推动制度可持续发展

1.拓宽长护险筹资渠道。居民长护险资金在按照青政发〔2021〕6号文件规定从居民医保基金划转基础上，自2023年度起财政补贴标准每人每年再提高30元，由市、区（市）两级按照现行体制负担。根据长护险资金运行情况，综合考虑经济社会发展、居民可承受能力等因素，适时确定居民个人缴费标准。职工长护险资金仍按照现行渠道筹集。

三、加强总额预算管理，提高长护资金使用效益

2.强化总额预算刚性。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，强化费用总控管理，控制不合理费用增长，推动长护险费用管理机制更加健全，基金使用更加高效，机构服务更加规范。统筹考虑各类因素对长护险资金支出的影响，合理确定职工和居民长护险资金年度支出预算总额。

3.建立区域总额预算管理机制。将全市划分为市内三区、崂山、城阳、西海岸、即墨、胶州、平度、莱西8个管理区，以各管理区上年度长护险资金支出占比为基准，统筹考虑历史增长、机构服务及待遇人数扩增等因素，对年度资金支出预算进行分配，确定各区域总额预算。年终决算时，根据长护险资金收支情况和各管理区实际费用发生情况，结合定点护理机构考核情况，合理确定各管理区年度实际可用资金。各管理区应在预算总额范围内支付资金，超支部分经全市决算仍无法平衡的，将视各区市医保经办管理考核情况由各管理区合理分担。

4.建立风险调剂和超支分担机制。为确保预算资金分配和使用的科学性、合理性，建立风险调剂金和质量保证金，压实区市医保部门和定点护理机构控费责任。按照年度预算总额的一定比例提取风险调剂金，年终决算时在全市范围内平衡使用；建立质量保证金，医保经办机构按照定点护理机构当月应拨付金额的一定比例预留，年终决算时返还金额与定点护理机构的考核结果相挂钩。本管理区年终决算时存在超支的，可以将根据考核办法扣拨的考核保证金用于补偿超支部分，仍超支的由市医保经办机构视具体情况通过风险调剂金进行区划间调剂。

四、规范失能等级评估，强化资金支付源头管理

5.严格执行失能（失智）等级评估标准。对标国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，在参考住院或门诊病历基础上，重点通过 “日常生活活动能力”“认知能力”“感知觉与沟通能力” 三个维度对参保人失能（失智）等级进行评估，推动我市长护险失能（失智）等级评估与国家标准实现并轨。全面实现评估标准统一、操作流程统一，确保待遇享受公平。

6.加强对评估工作的全过程监督。受委托开展评估工作的第三方机构应严格执行失能（失智）等级评估标准和评估规范，坚持客观、公开、公正、透明，不得随意提高或降低参保人失能（失智）等级。医保经办机构要建立健全评估工作监督管理机制，通过日常抽检、视频检查、交叉互检等方式，对评估流程、评估结果、遵章守纪等情况实行全过程监督。完善与第三方机构签订的委托经办服务合同，将评估工作开展情况纳入年度考核，并最终与其经办成本的提取相挂钩。

7.提升评估人员综合专业素养。第三方机构应加强评估人员队伍建设，评估团队应具备医学、护理、康复或社工专业学历，或具有养老服务、长期照护工作等从业经历。医保经办机构应加强对评估人员的技能培训和业务指导，确保各第三方机构评估操作的规范性和执行标准的一致性，逐步提高评估水平、确保评估质量。

五、加强定点机构管理，夯实长护险服务平台

8.加强定点护理机构布局规划。结合区域医疗和护理服务资源实际，合理布局定点护理机构，鼓励定点护理机构向品牌化、规模化、集团化发展，避免资源分散、无序竞争。自2023年起，照护资源相对充足的区域，原则上控制长护险定点机构数量不再增长。各区市医保部门应结合本区域失能（失智）人员数量和分布情况，引导本区域内定点护理机构向农村等服务资源匮乏地区拓展，推动定点护理机构布局合理、配置均衡、服务可及。推进定点护理机构专业化发展，建立完善退出机制，利用2年左右的时间，逐步将业务量偏小、服务成本高、团队力量弱的定点护理机构进行资源整合，将主要从事长护险服务的优质连锁机构数量提高到定点机构总数的40%以上。

9.完善定点护理机构协议管理。医保经办机构应加强定点护理机构定点管理，适时公布全市长护险定点机构有关情况及当年度定点护理机构新增计划。完善定点评估