青岛市医疗保障局关于加强长期护理保险委托经办机构监督管理有关问题的通知

  
 
各区、市医疗保障局，各委托经办机构，各有关单位：

为进一步规范我市长期护理保险（以下简称“长护险”）委托经办工作，推进长护险提质增效，根据《国家医疗保障局关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《 山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》 （ 鲁政办字〔2017〕63号）、《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）和《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险办法的通知》 （ 青政发〔2021〕6号）等文件精神，现就关于加强长护险委托经办机构监督管理有关问题通知如下：

一、任务目标

（一）工作目标。按照国家、省有关要求，以规范委托经办机构管理服务、保障长护险资金安全运行、确保参保人公平合理享受长护险待遇为目的，充分发挥社会资源服务优势、提高管理服务效能，进一步加大对委托经办机构的监管管理力度，切实提高长护险经办服务质量。

（二）基本原则。委托经办机构参与长护险工作，要坚持政府主导、权责清晰，明确委托开展的业务类别及双方应承担的责任义务；坚持分类分级、激励约束，明确委托经办机构内部监控责任、医保部门监管指导责任，形成监管合力；坚持综合施策、标本兼治，增强医保部门与委托经办机构签订服务协议的刚性约束，加强考核激励，提高服务管理效能；坚持日常监督与年度考评结合，对委托经办机构开展工作情况实施年度考核，并与年度补偿成本提取挂钩。

（三）监督内容与方式。医保经办机构应加强对委托经办机构履行协议和承办业务情况的监督，监督内容包括委托经办机构是否按照协议约定、医保相关政策规定和经办服务需求，配备相应的经办人员和设施设备，设立相应管理部门及组织架构体系，建立完善配套的内部管理制度，完成承办的经办服务，采取措施保障长护险资金运行安全等。监督方式主要为机构自查、交叉互检、随机抽查、现场检查、定性考核与定量考核等。

二、加强内部运行管理监督

（一）加强经办团队建设，提升经办服务能力。医保经办机构应加强委托经办机构人员配备管理并进行监督，建立包括人员入职登记、岗位调配、工作联络、考核监督等相关管理制度，定期调度管理情况以及组织参与对违法违规违纪人员的调查处理等。医保经办机构应定期对经办人员工作情况进行现场检查，重点检查经办人员实际在岗情况以及工作标准、工作流程执行情况、服务态度、服务规范、沟通技巧以及着装仪表等，检查覆盖率达到100%。工作人员如有违规办事、吃拿卡要、泄露医保信息等行为造成严重影响的，将按协议约定追究委托经办机构责任并视情况解除协议。

（二）加强内控制度建设，规范业务经办流程。医保经办机构应指导并监督委托经办机构按照协议约定、医保相关政策规定和经办服务需求，设立相应管理部门及组织架构体系，建立完善配套的内部管理制度和经办流程，包括经办服务管理、财务结算管理、人员管理、培训管理、岗位廉政、信息安全与保密、投诉监督及责任追究、资金安全和运行分析、风险防控与争议处理、档案管理等制度。

（三）严格资金结算管理，提高资金运行绩效。医保经办机构应定期对委托经办机构长护险项目资金使用情况进行监督，确保资金安全。检查委托经办机构项目资金是否实行单独核算、专账管理；银行账户是否保持由市医保经办机构与委托经办机构共同管理；是否按照承办项目资金结算管理制度及时完成资金赔付及结余返还等结算工作；是否存在将项目资金用于投资运营与经办长护险业务无关项目的情况。 

（四）加强风险防控管理，确保服务安全规范。医保经办机构、委托经办机构应建立常态化的风险防控和排查机制,梳理风险点，制定逐级审查制度等风险防控措施。委托经办机构不得在业务经办过程中宣传、办理超出承办业务范围的其他各类商业保险业务。委托经办机构应建立信息安全与保密制度，防止信息外泄、篡改、删除和滥用；严格落实医保信息系统用户权限管理办法，经办人员发生变动时应及时向相关部门报备，已离职或尚未入职的人员，严禁登录使用长护险信息平台，确保长护险信息系统数据安全。

三、实施失能等级评估全过程监督

委托经办机构独立承办失能失智等级评估，医保经办机构应建立失能失智等级评估监督管理机制，严把待遇入口关。

（一）对评估人员的监督。医保经办机构应加强评估人员的监督管理，定期检查评估队伍中评估师和评估员数量及评估团队中具备医学、护理等相关专业背景人数的配比是否符合要求，重点检查评估人员执行评估标准、参加技能提升培训、落实岗位廉政责任、按时完成评估任务等情况，填写《青岛市长期护理保险失能失智等级评估检查表（评估人员）》（附件1）。对于检查中发现评估人员不能胜任评估工作或存在各种违规行为的，应按协议约定要求委托经办机构及时调换、补充。

（二）对评估质量的监督。医保经办机构定期通过视频抽查、现场跟评、随机抽检、交叉互检等方式对失能失智等级评估情况进行检查，重点检查评估人员是否严格执行评估标准，评估程序是否严谨规范、评估结论是否准确、是否在规定时限内完成评估工作等。

1.视频抽查。市、区（市）医保经办机构每半年对已享受待遇参保人的评估视频按一定比例进行抽查，其中，对享受机构照护待遇的人员视频抽查率不低于在床人数的10%，对享受居家照护待遇的人员视频抽查率不低于在床人数的3%，填写《青岛市长期护理保险失能失智等级评估检查表（评估质量）》（附件2），视频抽查过程中发现的问题及时反馈，并督促整改。

2.现场跟评。各区（市）医保经办机构、分中心每月应随机抽取一定数量评估申请人进行现场跟评，抽检人数不低于辖区内待评估人数的1%。重点对评估人员上门评估过程中收集评估所需资料，行为举止与文明用语等操作规范性进行检查，填写《青岛市长期护理保险失能失智等级评估检查表（评估人员）》（附件1）、《青岛市长期护理保险失能失智等级评估检查表（评估质量）》（附件2），每季度末将跟评情况汇总并报送市医保经办机构。

3. 随机抽检。各区（市）医保经办机构、分中心每月按一定比例随机抽取辖区内在床享受待遇参保人，安排专人对评估结果进行现场复核，核查失能失智情况是否符合评估等级，其中，对承担机构照护业务的定点护理机构的检查覆盖率全年应达到100%。抽检比例应不低于辖区内已享受待遇人数的1%，填写《青岛市长期护理保险失能失智等级评估检查表（评估质量）》（附件2），每季度末将抽检情况汇总并报送市医保经办机构。

4.交叉互检。市医保经办机构将根据工作实际，每年随机选取一定数量的定点护理机构或享受待遇人员，组织开展交叉互检，填写《青岛市长期护理保险失能失智等级评估检查表（评估质量）》（附件2）。

（三）评估档案管理。委托经办机构应按评估流程规范填写工作记录，按“一人一档”要求建立评估档案资料，保管期限不少于10年。医保经办机构应定期对评估档案管理情况进行检查，要求并做好申请人的隐私保护工作。

四、做好其他委托经办业务监督

（一）加强费用审核结算监管，确保资金规范支付。医保经办机构应定期对委托经办机构长护险相关费用的初审以及延期入院登记初审等工作情况进行检查；重点检查审核结算相关工作机制和流程是否科学合规；审核人员是否掌握一定的临床医学知识；是否按规定对承办区（市）内定点护理机构报送的月结算材料进行审核；对费用审核过程中发现的可疑问题是否及时向所属区（市）医保经办机构反馈并配合调查；是否按规定做好费用初审、结算、抽审等档案管理等。

（二）加强机构管理业务监管，推进培育优质服务资源。医保经办机构定期对委托经办机构协助完成定点护理机构管理情况进行检查。重点检查委托经办机构办理区（市）内新增定点网上受理、初审、定点评估、协议签订、协商谈判等情况；按要求组织对定点护理机构管理人员及从业人员的培训情况；承办区（市）内定点护理机构基本信息备案及信息变更办理情况；按照市医保经办机构要求协助开展承办区（市）内定点护理机构评鉴、考核工作情况；协助市医保经办机构开展长护险智能监管等情况。

（三）加强参与运行管理监督，提高制度运行绩效。医保经办机构定期对委托经办机构参与长护险运行管理工作进行检查。重点检查委托经办机构按要求制定长护险宣传方案、在承办区（市）进行宣传的情况，咨询渠道建立、公布及畅通情况；协助市医保经办机构优化完善长护险经办信息系统建设和移动监管APP情况；协助医保经办机构处理与长护险相关的重大突发事件处理情况；按要求开展应承担的其他长护险经办业务情况。

五、保障措施

（一）加强组织领导，明确职责分工。医疗保障行政部门负责做好医保经办机构委托经办工作的监