青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险办法的通知

青政发〔2021〕6号

各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位：


  现将《青岛市长期护理保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。


  青岛市人民政府


  2021年3月25日

（此件公开发布）


  第一章 总则


  第一条 为积极应对老龄化，不断完善社会保障体系，根据 《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号)和山东省长期护理保险有关规定，结合本市实际，制定本办法。


  第二条 长期护理保险（以下简称护理保险）为因年老、疾病、伤残等导致生活不能自理的重度失能失智人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等基本照护服务保障或资金保障；为轻中度失能失智人员及高危人群提供功能维护等训练和指导保障，预防和延缓失能失智。


  社会医疗保险参保人应同步参加职工或居民护理保险。


  第三条 根据国家规定，着眼于建立独立险种，坚持独立设计、独立推进、独立运行；坚持低水平起步，保障基本，合理确定保障范围和待遇标准，重点解决重度失能失智人员长期护理保障问题，优先保障符合条件的老年人；坚持责任共担，以收定支，合理划分筹资责任和保障责任；坚持机制创新，提升保障效能和管理水平；坚持城乡统筹，进一步健全更加公平更可持续的护理保险制度；坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接，建立完善以护理保险为基础，以社会救助、商业保险、慈善事业为补充，各类社会保障制度相衔接的多层次护理保障体系，满足群众多元需求。


  第四条 市、区(市)医保部门负责护理保险制度的组织实施和监督管理。市、区(市)医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责护理保险资金筹集、支付和经办管理。


  民政部门负责相关养老服务组织行业管理，做好养老护理员培训、护理保险与养老服务和民政救助等制度衔接工作。


  财政部门负责相关资金保障和监督管理等工作。


  人力资源社会保障部门负责照护服务从业人员职业培训、能力提升、工资薪酬和就业补贴保障等工作。


  卫生健康部门负责相关医疗机构行业管理，并给予医疗护理服务技术指导。


  保险监管部门负责商业保险机构参与护理保险经办服务的监管。


  发展改革、教育、公安、审计、市场监管、大数据、总工会、残联等部门和单位按照各自职责，协同做好本办法实施工作。


  各区（市）人民政府要将护理保险事业纳入经济社会发展规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面予以支持，做好辖区内居民参保、政策宣传等工作。


  第二章 资金筹集与管理


  第五条 护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集，建立多渠道筹资和动态调整机制，资金筹集以单位和个人缴费为主，财政给予适当补贴。


  护理保险资金管理参照社会保险基金管理有关制度执行，实行市级统筹。职工和居民护理保险资金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。


  第六条 职工护理保险资金通过以下渠道筹集：


  （一）按照基本医疗保险缴费基数总额0.3%的比例，从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转；


  （二）以在职职工基本医疗保险个人缴费基数为基数、退休人员基本医疗保险个人账户划入基数为基数，按照0.2%的比例，从应划入基本医疗保险个人账户的资金中，在计入本人基本医疗保险个人账户前按月划转；


  （三）财政部门按照参保职工每人每年30元标准予以补贴，补贴资金由市与区（市）两级财政按1∶1比例负担。


  第七条 居民护理保险资金通过以下渠道筹集：


  （一）按照每人每年不低于10元的标准，从居民社会医疗保险个人缴费资金中按年度划转，自2021年度起执行；


  （二）按照每人每年不低于20元的标准，从居民社会医疗保险财政补贴资金中按年度划转,自2022年度起执行。


  第八条 建立护理保险调剂金，职工或居民护理保险资金收不抵支时可以使用。调剂金来源：


  （一）按照职工和居民当年护理保险筹集资金20%的比例提取；


  （二）按照职工和居民护理保险历年结余资金30%的比例一次性提取；


  （三）福彩公益金补贴资金和社会捐赠资金全部纳入调剂金管理。


  第九条 建立预防和延缓失能失智保障金，每年从职工和居民当年护理保险资金中分别按不超过3%的比例提取，统一用于预防和延缓失能失智工作。


  第十条 护理保险资金主要用于支付基本医疗护理和照护服务、辅具租赁及预防和延缓失能失智等相关费用，不得支付应由医疗保险、工伤保险基金支付或应由第三人负担的相关费用。


  护理保险资金筹集来源、标准及支付范围等由市医保部门会同财政等部门，根据经济社会发展情况、保障范围和水平、护理服务成本等因素适时调整。


  第三章 服务内容、形式与待遇标准


  第十一条 建立整合式护理服务模式。服务内容主要包括健康管理、慢性病维持性治疗、医疗护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。


  第十二条 服务形式包括居家照护、机构照护、日间照护。


  第十三条 护理保险待遇设置等待期，执行社会医疗保险等待期有关规定。


  第十四条 参保人申请护理保险待遇，须经过长期照护需求等级评估。


  第十五条 参保职工发生的符合规定的费用，报销比例为90%；参保居民发生的符合规定的费用，一档缴费的成年居民、大学生、少年儿童报销比例为80%，二档缴费的成年居民报销比例为75%。


  第十六条 护理保险服务内容、形式、待遇标准和具体支付范围由市医保部门会同财政部门，根据运行情况合理确定并适时调整。


  第四章 护理保险服务机构与服务人员


  第十七条 医保部门对定点护理机构实行协议管理，民政、人力资源社会保障、卫生健康等部门依职责共同推进长期护理服务体系建设，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，鼓励专业护理服务机构、社区嵌入式小型照护服务机构发展。


  第十八条 执业医师、执业护士、护理员、健康照护师、社会工作者、康复人员、心理工作者、照护服务规划人员、预防和延缓失能失智训练指导人员、照护需求等级评估人员等护理保险服务人员，应按规定取得相关职业资格或培训合格，具备相应工作能力。经办机构应加强管理，将其从业、培训及职业技能认定情况等纳入信息化管理、考核。


  建立护理保险服务队伍能力建设机制，强化职业技能培训和能力提升工作。培训费用按规定从就业补助金、失业保险基金、福彩公益金和护理保险资金等列支。


  第五章 服务管理与监督检查


  第十九条 医保、民政、卫生健康等部门应采取措施持续推动照护服务质量提升，不断提升参保人满意度和获得感。


  第二十条 经办机构对定点护理机构实行定额结算和限额结算相结合的结算办法。


  第二十一条 医保部门应创新护理保险监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保资金安全。


  第二十二条 医保部门应加强对定点护理机构遵守有关法律法规、服务协议等情况的监督检查。定点护理机构及其工作人员、参保人骗取护理保险待遇或资金的，由医保部门按规定进行处理，涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。


  第二十三条 加强护理保险信息化、标准化工作，推进“互联网+”等创新技术应用，推动护理保险高质量发展。


  第二十四条 医保部门应建立和完善公共参与机制，加强信息公开，对定点护理机构实行动态管理，探索开展定点护理机构服务质量第三方评鉴。鼓励支持志愿者参与护理保险相关工作，探索建立志愿服务“时间银行”。


  第二十五条 引入社会化力量参与护理保险经办服务和管理。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制。加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。在综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素的基础上，探索社会力量经办服务费由护理保险资金支付。


  第六章 附则


  第二十六条 离休人员可按规定申请护理保险待遇，符合规定的医疗护理费由离休人员医疗基金支付，生活照料费用按照国家有关规定执行。

  第二十七条 本办法自2021年4月1日起施行，有效期至2026年3月31日。本办法施行后，以往有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

制发机关市医保局成文日期2021-03-25索引号210330093810167235编号青政发〔2021〕6号

一、制定背景


为积极应对人口老龄化，青岛市于2012年在全国率先建立了以医疗护理保障为主的长期护理保险制度，2016年被确定为国家长期护理保险试点城市，2018年印发《青岛市长期护理保险暂行办法》，在城镇职工中创新实施了医疗护理与生活照料一体化保障的新型长期护理保险制度。因居民护理保险筹集渠道单一、农村地区照护服务资源匮乏等原因，居民护理保险制度未将生活照料待遇纳入保障范围，这与参保居民的实际照护需求还有差距。为破解这一民生短板，逐步构建起城乡统一的长期护理保险制度，2020年，根据国家医保局、财政部扩大长护险试点有关文件要求，市医保局会同有关部门进行了大量调研、测算和论证工作，经市政府常务会研究通过，修订《青岛市长期护理保险办法》。