常州市医疗保障局常州市财政局常州市卫生健康委员会关于贯彻落实调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇有关事项的通知

 
各有关单位：

根据《市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》 （ 常政办发〔2020〕72号）文件规定，现就有关具体事项提出如下处理意见，请遵照执行。

一、关于一般诊疗费

为进一步促进分级诊疗，做好定点基层医疗机构首诊、转诊工作，将参保人员发生的一般诊疗费全额纳入基本医疗保险基金支付范围，个人免交一般诊疗费。同时，对基本医疗保险基金支付部分，根据医疗机构服务情况、医保基金承受能力等综合因素，按照“总量控制、基数调节、合理分担”的原则，纳入按人头付费管理；对属于定点基层医疗机构重复收取、办理转诊时收取或未提供有效医疗服务时收取的一般诊疗费，不予支付。

二、关于医院等级

基本医疗保险待遇标准中计算起付标准、分段支付比例涉及到的一、二、三级医院，如有医院医疗等级与收费类别不一致的（如三级医院执行二类医院收费标准或二级医院执行一类医院收费标准），原则上按收费等级执行。

三、关于职工医保视同缴费年限

职工医保视同缴费年限的计算范围与基本养老保险视同缴费年限一致；同时将职工医保全面实施前（2005年12月31日前）尚未参加职工医保，但已参加基本养老保险的实际缴费年限作为职工医保视同缴费年限。

四、关于生育的医疗费用待遇

参加职工医保的灵活就业人员发生的住院分娩、因生育引起的流（引）产医疗费用，以及居民医保参保人员发生的住院分娩医疗费用，按规定纳入基本医疗保险基金支付范围时，应符合国家计划生育政策规定且在发生医疗费用前12个月处于连续参保缴费状态，具体办法按《 关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员的生育的医疗费用待遇的通知》 （ 常人社发〔2014〕275号）、《关于进一步提高常州市市本级统筹区基本医疗保险保障水平的通知》 （ 常政发〔2009〕176号）等文件规定执行。

五、关于门诊统筹项目的结算顺序

根据“待遇就高、不重复享受”的原则，对参保人员发生的合规门诊费用，按照“特定病待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊统筹”的顺序，先根据特定病待遇规定进行支付，对超过特定病支付限额或不符合特定病待遇支付规定的费用，再分别根据门诊慢性病待遇、普通门诊统筹的规定按照上述规则支付。参保人员享受相应门诊统筹待遇后应由个人承担的费用（包括起付标准，以及超过起付标准但在支付限额内个人自付部分），不再享受其他门诊统筹待遇。

六、关于原享受门诊慢性病补助人员

为平稳过渡，根据“老人老办法，新人新办法”的原则，对溧阳市、金坛区享受原门诊慢性病待遇的人员，可继续按原办法