常州市医疗保障局关于印发《常州市基本医疗保险和生育保险经办规程（试行）》的通知

常州市医疗保障局关于印发《常州市基本医疗保险和生育保险经办规程（试行）》的通知

常医保服务〔2020〕108号

各辖市（区）医疗保障局（分局），常州经开区医保分局，市医保中心：

为更好地规范和统一全市基本医疗保险和生育保险业务经办服务工作，根据国家医疗保障局、省医疗保障局相关文件并结合我市实际，制定《常州市基本医疗保险和生育保险经办规程（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局

2020年12月30日

（此件主动公开）


第一章  总  则

第一条 为加强全市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、生育保险等经办业务管理，规范经办业务操作流程。依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》 （ 苏政办发〔2019〕79号）、《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南的通知》（苏医保发〔2020〕73号）、《江苏省医疗保障局关于印发<江苏省医疗保障经办服务规范（试行）>的通知》（苏医保发〔2020〕101号）、《市委办公室市政府办公室印发<关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见>的通知》（常办发〔2020〕17号）等有关法律法规政策规定，制定本经办规程。

第二条 本规程适用于经办职工医保、居民医保、生育保险、大病保险、困难救助等业务的各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）。

第三条 本规程用于指导全市职工医保、居民医保、生育保险业务经办管理工作，主要包括：参保管理、资金筹集及缴费管理、基金征收、个人账户管理、个人权益管理、待遇管理、就医管理及待遇支付、定点医药机构协议管理、费用结算管理、财务管理、核查管理、内控管理、信息管理、综合管理等。

第四条 业务经办按照“行政隶属+属地管理”原则，市、区分级管理。市级经办机构负责全市业务经办服务工作，指导规范辖市（区）经办业务；辖市（区）经办机构负责辖区内具体业务经办工作。

第五条  经办机构要充分依托镇（街道）、村（社区）以及定点医疗机构等相关单位，建立健全市、辖市（区）、镇（街道）、村（社区）四级经办管理服务体系。

第六条  经办机构应因地制宜实施综合柜员制服务，全面开展以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医疗保障公共服务“四化建设”，按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办理流程最简）要求，大力推进医保服务一站式、一窗式办理模式，实现“所有事一窗办理、一件事一次办结”。

第七条  经办机构要大力推进医保服务事项“网上办”、“移动办”、“自助办”，实现线上线下一体化办理，逐步实现医保服务事项“一网通办、就近能办、全城通办”。

第二章  参保管理

第一节 参保范围

第八条 我市行政区域内企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的职工应当参加职工医保和生育保险，由用人单位和职工按照规定缴纳职工医保和生育保险费。

驻常的部、省属用人单位的职工可按属地管理原则参加我市职工医保和生育保险。

第九条 具有常州市户籍的未成年居民（含新生儿）、老年居民（男满60周岁及以上、女满50周岁及以上）、非从业居民（18周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内，且男不满60周岁，女不满50周岁的本市户籍居民）以及在常高校大学生可以参加居民医保。

非我市户籍居民（曾经参加过我市基本医疗保险）、在校学生（具有我市学籍），以及港澳台居民（在我市居住且办理港澳台居民居住证）可以参加居民医保。

第十条 本省户籍无雇工的个体工商户以及非全日制、临时性和弹性工作人员（简称“灵活就业人员”），可以以个人身份参加职工医保。外省户籍人员不得以灵活就业人员身份在我市首次参保。

第十一条  领取失业保险金人员应按规定参加职工医疗保险，由失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续，参保缴费期限与领取失业保险金期限相一致。

第十二条 职工医保和居民医保不能同时参保和重复享受待遇。

第二节 参保登记

第十三条  用人单位自成立之日起30日内，应向当地经办机构办理职工医保、生育保险参保登记，并提供以下证件和资料：

（一）营业执照、上级主管部门批准成立的文件、机构编制部门的批文、事业单位法人登记证书等；

（二）部、省属企业参保登记表及人员参保明细表；

（三）经办机构规定的其他证件、资料。

其中第（二）项仅部、省属企业需提供。

“五证合一”后新设的用人单位在办理市场主体登记注册或者单位设立登记时，同步实现医疗保险登记。

第十四条 经办机构对用人单位报送的参保登记资料进行审核，对符合条件的，在业务系统中录入新参保单位的相关信息；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第十五条  用人单位应为本单位职工及时办理参保手续，按要求填报《常州市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》。经办机构审核用人单位材料，对符合条件的，在业务信息系统中录入单位参保人员的相关信息；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第十六条 以灵活就业人员身份参加职工医保的人员，携带本人档案、有效身份证件（市外户籍的携带居住证），先至户籍（或居住证）所在辖市（区）的劳动就业管理机构签订代理协议书，办理档案托管和参保手续，再到税务窗口办理缴费、银行代扣等手续。

第十七条 本市户籍居民参加居民医保的，携带有效身份证件至户籍所在地镇（街道）或村（社区）申请办理参保登记手续并填写《常州市城乡居民基本医疗保险参保登记申请表》。

镇（街道）或村（社区）工作人员受理、审核申请人基本信息，审核无误后及时将参保人员信息录入业务信息系统，生成《常州市城乡居民基本医疗保险参保登记表》（一式两份），双方确认后各留存一份。

申请人办理完参保登记手续至税务窗口办理缴费、银行代扣等手续。

第十八条  经民政局、农业农村局、总工会等部门确定符合城乡困难救助的对象参加职工医保、居民医保的困难身份信息应实时提供给经办机构。

第十九条  非本市户籍的非从业居民首次参加居民医保，需携有效身份证件、居住证到居住所在地的镇（街道）或村（社区）申请办理参保登记手续，再到税务窗口办理缴费、银行代扣等手续。在常高校大学生参加居民医保由学校统一申请办理。

第二十条 参保人员办理居民医保暂停参保手续后，因各种原因要求继续参加居民医保的，携带有效身份证件（居住证）至户籍（居住）所在地镇（街道）或村（社区）办理续保。

第二十一条 符合职工医保、居民医保参保登记的外国人和港澳台人员，按有关规定办理相应的参保手续。

第三节 变更登记

第二十二条 用人单位在单位名称、地址、法定代表人（负责人）、机构类型、组织机构代码、参加险种、个体经济组织的雇佣情况等登记事项发生变更时，应当在登记事项变更之日起30日内，向经办机构办理变更登记。经办机构对用人单位报送的变更登记申请资料进行审核，对符合条件的，为用人单位及时办理变更登记手续，生成《常州市职工医疗保险单位基本信息变更登记表》；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

实现“五证合一”的用人单位的医疗保险登记事项发生变更的，经办机构应当依据市场监管、税务等部门共享的变更数据，及时更新医疗保险登记信息。

第二十三条  参保职工姓名、年龄、户籍及雇工身份情况等个人参保登记信息发生变更时，用人单位或个人应当在30日内向经办机构申请办理参保人员信息变更登记业务。

经办机构对用人单位报送的参保人员信息变更申请资料进行审核，对符合条件的，进行参保人员信息变更并生成《常州市职工医疗保险参保信息变更表》；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第二十四条 参加居民医保的参保人姓名、身份证号码、户籍地址等个人基本信息发生变化变更时，个人应当在30日内向经办机构申请办理参保人员信息变更登记业务，并提供以下证件和资料：

（一）参保人员有效身份证件或江苏省社会保障卡（以下简称“社保卡”）；

（二）变更姓名、公民身份号码等关键基础信息的，需提供公安部门证明；

（三）经办机构规定的其他证件、资料。

经办机构对参保人员报送的信息变更申请资料进行审核，对符合条件的，进行参保人员信息变更并生成《常州市城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记表》；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第四节 暂停、终止参保

第二十五条  用人单位依法终止的，应当自终止之日起30日内向经办机构办理医疗保险注销登记，并提供有关部门批准解散、撤销、终止的文件或者人民法院宣告破产的法律文书。经办机构审核后，对符合条件的，为用人单位办理变更登记手续，生成《常州市职工医疗保险单位基本信息变更登记表》（一式两份），双方确认后各留存一份；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

实现“五证合一”的用人单位依法终止的，经办机构应当依据市场监管部门共享的企业注销数据，办理医疗保险注销登记。

单位终止时涉及到欠费的，应按照有关规定缴清欠费后办理终止参保手续。

第二十六条 用人单位应为本单位参保职工发生调出、辞职、解除劳动关系等情形时至经办机构及时办理人员停保手续，经办机构对用人单位报送的解除劳动关系相关材料及《常州市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》进行审核，对符合条件的，在业务信息系统中录入单位参保人员的相关信息；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第二十七条 参加职工医保或居民医保的人员出现死亡、出国定居等情形，参保人或继承人应携带相关申请材料到经办机构办理终止参保手续，并提供以下材料：

（一）参保人员死亡的，法定继承人或指定受益人需提供法定继承人或指定受益人本人的身份证、银行卡或社保卡等；

（二）丧失中华人民共和国国籍的或取得境外永久居留权的，需提供定居国护照或居留证件等材料；

（三）经办机构规定的其他证件、资料。

经办机构审核后，对于符合条件的，在业务信息系统中录入单位参保人员的终止参保信息，生成《常州市城镇职工基本医疗保险参保登记表》（一式两份），双方确认后各留存一份；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第五节 医保补缴

第二十八条  用人单位与职工依法建立劳动关系期间，按规定应参保而未参保的，按规定进行补缴。用人单位携带相关申请材料到经办机构办理补缴手续，并提供以下材料：

（一）用人单位营业执照；

（二）用人单位与职工之间的劳动合同、证明劳动关系的原始财务凭证、银行流水、工资单等凭证；

（三）相关部门出具的法律文书；

（四）经办机构规定的其他证件、资料。

用人单位申请补缴时，应填报《常州市基本医疗保险补缴申请表》。经办机构审核后，对于符合条件的，在业务信息系统中录入单位参保人员补缴信息；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第二十九条 办理退休（职）手续并享受职工基本养老保险待遇的参保人员，职工医保累计缴费年限应交满规定年限方可享受职工医保退休人员待遇，年限不足部分可一次性缴费，缴费基数和比例按缴纳时我市公布的职工医保最低缴费年限缴费基数和费率执行，缴费金额费用全部纳入职工医保统筹基金管理，不划拨个人账户。

用人单位或劳动事务代理机构，办理参保人员养老保险退休手续后，同步办理医保退休手续，填报《常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》，经办机构审核后，在业务信息系统中计算参保职工医保最低缴费年限应补缴金额，生成《常州市退休人员医疗保险最低缴费年限补缴明细表》，双方确认后各留存一份。

第三十条 灵活就业人员在办理退休手续时，医保缴费年限不足，且无力一次性补缴的，可以申请继续延长缴费至规定年限，填报《常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》。后延缴费期间的参保费用缴纳、医保关系接续、医保待遇享受等方面参照同期在职人员相关规定执行。

经办机构审核申报的材料，对符合条件的，即时受理；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第六节 转移接续

第三十一条  参保人员跨统筹地区流动就业后，按规定参加转入地基本医疗保险，参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供《基本医疗保险参保凭证》，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，并按规定提供有效身份证件等相关证明材料。

转入地经办机构受理申请后，对符合当地转移接续条件的，与转出地经办机构联系，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。转入地经办机构在收到《参保人员基本医疗保险信息表》和个人账户余额后办理相关接续手续。

第三十二条 参保人员跨统筹地区流动前，参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地（转出地）经办机构办理中止参保手续，并按规定提供有效身份证件等相关证明材料，申请开具《基本医疗保险参保凭证》。

转出地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后生成并发出《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，同时划转个人账户余额办理相关转移手续。

第三章  征缴管理

第一节 缴费基数及费率

第三十三条 用人单位每年应根据国家、省市有关缴费基数核算的规定，认真核算并如实申报医疗（生育）保险缴费工资。

用人单位医疗保险采用五险统一征收的缴费基数，其中机关事业单位编制内人员按人社、财政、医保部门相关政策口径执行。用人单位应当根据本单位职工工资收入按月如实申报，如无变动在同一缴费年度内可不作调整。社会保险费征收部门根据市人社、医保、财政、税务部门每年公布的当期社会保险缴费基数上下限标准内进行核定。

第三十四条 职工基本医疗保险（含生育保险）用人单位的单位缴纳部分按照月缴费基数的8.8%缴纳，职工个人缴纳部分按照月缴费基数2%缴纳。灵活就业人员职工基本医疗保险按照月缴费基数的10%，月缴费基数具体以每年上级行政部门公布为准。生育保险保险费由用人单位缴纳，个人不需要缴纳。遇国家、省、市政策发生变化时，费率按新政策执行。

第三十五条 参加职工医保的在职、退休人员应同步参加职工大额医疗费用补助，均应缴纳职工大额医疗费用补助，费率目前为缴费基数的0.3%（已开展护理保险的按0.5%征收），退休人员的缴费基数也应和在职人员同步申报。参加常州养老保险的退休人员其医保基数由养老保险经办部门统一提供，未在常州参加养老保险的退休人员由单位统一申报。在医保个人账户划拨时代扣代缴，无个人账户的和基本医疗费同步征缴。

第三十六条 城乡居民参保缴费实行在集中参保缴费期内按年度一次性缴费，缴费标准按市政府、市医疗保障部门规定执行。

第二节 应征核定与征缴管理

第三十七条 税务部门根据按月生成的用人单位基本医疗保险和生育保险应征信息进行征缴。

第三十八条 经办机构根据税务部门返回的到账信息，进行对账、记账处理。

第三十九条 经办机构与税务、财政等部门应建立健全对账机制，对职工医保、生育保险费等征收情况进行定期系统信息对账、财务单据对账。

第四十条 用人单位欠缴保险费的，应按照《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部第20号令）有关规定缴清欠费。

第三节 央补、省补资金管理

第四十一条  居民医保的中央和省级财政补助资金由市医疗保障部门负责申请，经办机构协助办理。

第四十二条 经办机构按照申请各级财政补助的程序和时间等要求提供各种申请材料，包括各种数据及数据的佐证材料，并保证其真实、及时、准确。

第四十三条 中央、省级财政补助资金拨付到位后，经办机构配合同级财政部门做好补助资金拨付工作，做到专款专用。

第四章  待遇控制

第四十四条 用人单位（含有雇工个体工商户，下同）应按时足额缴纳医保费方可按规定享受职工医疗（生育）保险待遇。单位欠费则将暂停单位内在职人员医保（生育）待遇，待单位缴清所有应缴费用及滞纳金之后，到账次日恢复其医保（生育）待遇。欠费期间职工所发生的医疗费用由单位负责，缴清到账之后的医疗费用可由医保基金按规定支付。

第四十五条 用人单位新增人员从参保次月起可享受医保待遇，单位可为应保未保的职工补缴中断期间的医保费，应保未保期间发生的医疗费由单位负责。减少人员从暂停停保或终止参保生效日起暂停或终止医保待遇。

第四十六条 灵活就业人员（含无雇工个体工商户）首次参保须执行等待期，连续缴满3个月医保费后可享受医保统筹待遇；中断原医保关系后须在3个月内完成转移接续手续并补缴到账方可享受医保统筹待遇，超过3个月的须执行等待期。欠费未在欠费之月起（含欠费当月）3个月内补清或中断未补缴的视作首次参保。

第四十七条 城乡居民应当在每年的集中参保期内缴纳下一年度居民医保保险费，享受新年度的居民医保待遇。

第四十八条 新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生之日起享受居民医保待遇。出生后3个月以上但不满1周岁参保缴费的，则从参保缴费的次月1日起享受居民医保待遇，费用报销不可以追溯。

第四十九条 城乡居民（不含“困难群众”、“农村建档立卡低收入人口”、当年退役军人、符合规定的新生儿）逾期缴费的，足额缴纳当年居民医保保险费后，在参保缴费次月起期满3个月后才可享受居民医保待遇，同时个人不再享受政府补助。

第五十条 用人单位已经按规定正常缴纳生育保险费，且下述人员符合计划生育规定时，可按规定享受生育保险待遇：

（一）用人单位在职职工；

（二）职工未就业配偶；

（三）本次失业前已在用人单位参加生育保险，目前处于领取失业保险金期间的的失业女职工。

职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，自用人单位缴费之月起，所发生的生育医疗费用由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

职工未就业配偶参加居民医保或者新型农村合作医疗的，应按照居民医保、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

第五十一条 参加职工医保的灵活就业人员发生生育的医疗费用前12个月处于连续缴费状态，且符合国家计划生育政策规定的，纳入职工医保基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

第五十二条 享受职工医保待遇的退休人员，因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，且符合国家计划生育政策规定的，纳入职工医保基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

第五十三条 职工未就业配偶、退休、失业人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，基本医疗保险基金、生育保险基金不支付其计划生育手术的医疗费用。

第五十四条 用人单位参加生育保险后欠缴保险费的，如在欠费之月起3个月内按规定补缴费用的，补缴后生育保险基金可按规定支付欠费期间参保人员已发生的相关费用；欠费超过3个月仍未补缴费用的，欠费期间参保人员发生的生育医疗费用由用人单位负责。

第五十五条 按规定参加居民医保的人员，实行生育医疗费用补助。符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

第五十六条  经办机构应根据民政火化数据、公安死亡数据进行比对，并组织异地居住人员资格认证，对确实未通过待遇资格认证的参保人员办理暂停待遇处理。

第五章  个人账户管理

第五十七条 职工医保个人账户可用于支付符合职工医保规定的在定点医疗机构就医和在定点零售药店购买药品的费用，以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

第五十八条  经办机构应按照核定的医保缴费基数、划拨比例有关规定，生成参保人员医疗保险个人账户的应记账金额。在职人员每月医保费到账之后按规定进行医保个人账户划拨；退休人员每半年根据申报、核定后的医保基数按规定比例进行账户划拨。经办机构应及时生成职工大额医疗费用补助的应缴金额，在医保个人账户划拨的同时完成职工大额医疗费用补助的代扣代缴。

第五十九条 确因税务部门或经办机构在办理参保人员的公共业务及参保征缴信息登记有误、应征结算信息发送延误、医保费扣缴延误等非参保人员本人原因，导致影响其医保账户、统筹待遇的，可按规定进行特殊处理；已通过行政诉讼等其他方式得到赔偿救济的不再重复处理。

第六十条 每年7月底前，经办机构参考同期银行活期存款利率，确定医保个人账户结息利率，通过信息系统对参保人员的医保个人账户进行年度结息，于7月底前进行利息划拨。

第六十一条 参保人员死亡后，继承人可向经办机构提出医保个人账户继承，经办机构按规定进行审核后，符合条件的，生成《常州市医保待遇清算表（个人）》，经申请人确认后，个人帐户余额由其继承人继承。

第六十二条 参保人员因出国（境）等原因终止医保关系的，个人帐户经清算后余额可一次性返还本人。参保人员因医保关系转移，个人帐户余额可转出到调入地，调入地不接收个人账户的或无法转移的，其个人帐户余额可一次性返还本人。参保人申请医保个人账户一次性返还的，经办机构按规定进行审核后，符合条件的，生成《常州市医保个人账户一次性返还单》并经申请人确认后，一次性返还个人账户余额。

第六十三条 职工医保参保人员按照个人自愿的原则，可使用个人账户为本人及直系亲属购买普惠型补充商业保险。

职工医保个人账户结余金额超过1500元的部分，按照个人自愿的原则，可用于支付本人以灵活就业人员形式参加职工医保的保险费用，或用于支付本人、配偶或子女参加居民医保的保险费用，也可用于购买本人的商业医疗保险。

第六章  个人权益记录及信息查询

第六十四条 基本医疗保险个人权益记录是反映参保人员及其用人单位履行基本医疗保险义务、享受基本医疗保险权益状况的信息。医保权益记录内容包括：参保登记、缴纳费用、就医购药、待遇支付等信息。

第六十五条 医保权益记录每个自然年度生成一次，可供参保人员查询。经办机构应利用信息化手段，通过基层的服务终端、互联网或移动通讯平台等方式，建立多形式、全方位的查询服务平台。

第六十六条 参保人员可持本人有效身份证件或由被委托人持参保人员的书面委托材料和本人有效身份证件进行医保权益记录查询。需要书面查询结果或者出具本人参保缴费、待遇享受等书面证明的，经办机构应当按照规定提供。

第六十七条  用人单位凭有效证明文件可以向经办机构查询本单位缴费情况，以及职工在本单位工作期间的缴费信息情况。

第六十八条 相关行政机关、司法机关因履行工作职责，依法需要查询基本个人权益记录的，经办机构依法按照规定的查询对象和记录项目提供查询。

第七章  特殊待遇管理

第六十九条 正常参加基本医疗保险的参保人员可享受的医疗特殊待遇包括：门诊慢性病待遇和特定病待遇（含特药、特定病药品）两类，实行登记备案制度。

第七十条 门诊慢性病待遇由参保人员按规定至户籍所在地或居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构申请。参保人员申请时需提供社保卡、出院记录、相关检查报告等资料，医生可根据需要安排参保人员进行相关检查。经临床评估确认符合条件的人员，由卫健部门将相关信息报送经办机构。

第七十一条 特定病待遇备案医疗机构由经办机构指定，原则上限二级以上定点医疗机构。参保人员按规定至特定病待遇备案医疗机构备案医生处申请并提供社保卡、出院记录、相关检查报告等资料。经备案医生确认符合申请条件的，备案医疗机构向经办机构报送相关材料。经办机构按规定做好复核准入工作。

第七十二条 异地就医人员申请医疗特殊待遇原则上按本市流程办理。其中尿毒症血液腹膜透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后的抗排异药费等、血友病、再生障碍性贫血药费的申请可在就医地二级以上医院确定治疗方案后由经办机构办理待遇准入。

第八章  就医管理及待遇支付

第七十三条 参保人员持社保卡在我市医保定点医药机构直接就医购药，发生的医疗费用直接刷卡一站式结算。

第七十四条 异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员可至经办机构办理异地就医或异地就医联网刷卡备案手续，并确认《常州市基本医疗保险异地就医登记备案表》。办理时需提供如下材料：

（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

（二）本人异地居住证明材料或个人承诺书；

（三）如代办，另需提供代办人身份证。

第七十五条 异地就医人员在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时，可直接持社保卡在医院刷卡结算医疗费用；在就医地定点医疗机构就医时未能刷卡结算的医疗费用，携以下材料至经办机构按现有规定报销结算：

（一）医院收费票据；

（二）费用明细清单；

（三）门诊病历（或门诊诊断证明）、出院记录（或住院诊断证明）；

（四）本人证件（社保卡、身份证、银联借记卡），如委托他人代办，还需出示被委托人身份证；

（五）若涉及第三方责任的情况另需提供：交通事故认定书；民事判决书或民事调解书；中止执行裁定书或终结执行裁定书。

材料齐全的，经办机构即时受理审核，经初审和复审后进行待遇结算，生成《常州市城镇职工基本医疗保险报销结算单》或《常州市城乡居民基本医疗保险报销结算单》，在规定时限内将报销款项汇入参保人本人银行卡上。

对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第七十六条 受我市医疗技术、设备等条件限制，参保人员需转市外进一步诊治的，参保人员须经具有市外转院（诊）权限的医疗机构办理转院（诊）手续，在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时，可直接持社保卡在医院刷卡结算医疗费用；在就医地定点医疗机构就医时未能刷卡结算的医疗费用，至经办机构或转出医院按现有规定办理报销结算。

第七十七条 参保人员未办理手续直接在市外定点医疗机构发生的医疗费用（限住院、特定病待遇），费用发生前登记备案的，在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时，可直接持社保卡在医院刷卡结算医疗费用；未备案的，参照上述第七十五条办理。

第七十八条 参保人员由于第三人侵权造成伤害，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人，参保人员依法经仲裁、诉讼后仍不能获得医疗费赔付，法院出具中止执行文书或程序终结文书的；或者肇事逃逸、暴力伤害等情况下无法确定第三人，公安机关出具相关证明材料的，参保人员可携相关材料至经办机构按现有规定报销结算，参照上述第七十五条办理。

第七十九条 参保人员在我市医保定点医疗机构发生的生育医疗费用、计划生育医疗费用，直接在就医定点医疗机构刷卡结算。

生育津贴、营养费、护理假津贴等由用人单位至经办机构或通过网上服务大厅进行办理，按要求填报《常州市职工生育/计划生育人员花名册》并提供发票、门诊病历、出院记录（住院提供）等相关证件和资料。

经办机构依法规审核其申报信息，支付生育津贴和营养费。

第八十条 参保人员在市外医保定点医疗机构发生的生育医疗费用、计划生育医疗费用，生育津贴、营养费、护理假津贴等由用人单位至经办机构或通过网上服务大厅办理，按要求填报《常州市职工生育/计划生育人员花名册》并提供发票、门诊病历、出院记录（住院提供）等相关证件和资料。

经办机构依法规审核其申报信息，支付生育医疗费用（计划生育医疗费用）、生育津贴和营养费。

第九章  定点医药机构协议管理

第一节 医药机构定点准入

第八十一条 依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店，可按规定申请签订服务协议。各级经办机构负责本辖区内的定点医药机构经办管理工作，提供经办服务，规范经办管理。

第八十二条 经办机构应根据公布的申请条件对医药机构申请材料予以明确。

第八十三条 经办机构对医药机构递交的申请资料及《常州市基本医疗保险定点医疗机构申请表》或《常州市基本医疗保险定点零售药店申请表》进行审核，对材料齐全的，在规定时间内下达受理通知书；对材料不齐全或不符合规定的，将全部所需补齐材料的内容、要求一次性告知申办人。

第八十四条 经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估分初次评估和联网测试。

第八十五条 经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实，并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力、软硬件等情况是否符合医疗保险管理要求进行检查，填写《申请医保定点医疗机构现场评估记录表》或《申请医保定点零售药店现场评估记录表》，并将验收结果书面告知医药机构，核查后的信息应有医药机构签章确认。自受理申请材料之日起，评估时间不超过20个工作日。初次评估结果分为通过和不通过。对初次评估不通过的医药机构，经办机构应告知其理由，医药机构自结果告知日起1个月后可重新提交申请。

第八十六条 初次评估通过的医药机构按要求进行专网备案，领取许可证书，安装软、硬件及网络。医药机构在完成信息系统及软件改造工作后向经办机构提交联网测试申请，经办机构自申请之日起20个工作日内进行联网测试。联网测试通过的医药机构视为评估合格。联网测试不通过的医药机构，10个工作日后可再次提交联网测试申请。再次联网测试不通过的医药机构视为评估不合格。对评估不合格的医药机构，经办机构应告知其理由，医药机构自结果告知日起1个月后可重新提交申请。

第八十七条 各辖市（区）经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门和市级经办机构备案，市级经办机构对各辖市（区）经办机构评估结果进行抽查复核。

第八十八条 经办机构将拟新增定点医药机构名单在常州市医疗保障局门户网站上向社会公示（公示期为5个工作日）。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实，情况属实的，不签订服务协议。

第八十九条 经办机构与验收通过的新增医药机构签订医保服务协议，将签约名单及签订的服务协议报同级医疗保险行政部门备案。因医药机构原因，未能在约定日期内签订定点服务协议的，视作自动放弃。经办机构与定点医药机构签订基本医疗保险服务协议后，定点医药机构在全市内实行互认。协议有效期一般为2年。

第九十条 市级经办机构公布全市统一的基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本和基本医疗保险定点零售药店服务协议文本。协议内容应包括明确双方的责任、权利和义务，涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。

经办机构按照“公平、公开、公正”原则与拟新增的定点医药机构开展协商谈判。双方达成一致意见的，签订协议；无法达成一致意见的，不签订协议。评估结果仅供经办机构当次签订协议使用。

第二节 定点医药机构情况管理

第九十一条 定点医药机构变更程序：

（一）定点医药机构涉及地址变更的，提交相关材料并填报《常州市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表》至经办机构，经办机构联合相关部门按最新的评估标准现场评估后，完成变更手续；

（二）定点医药机构除上述信息变更外其他信息变更的，直接提供相关材料并填报《常州市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表》至经办机构，即时办理变更手续；

（三）定点医药机构因变更需要重新评估的，需在递交相关材料之日起5个工作日内完成评估准备，医保服务协议继续履行；超出5个工作日未完成的，经办机构将中止医保服务协议，直至评估合格后恢复。

（四）定点医药机构暂停期间不得申请信息变更。

第九十二条 定点医药机构暂停、取消、恢复开通程序：

（一）医疗保障行政部门或经办机构以文书形式明确定点医药机构暂停、取消、恢复开通时间、因由等。经办机构依据文书要求对定点医药机构信息进行维护。

（二）定点医药机构因连续无数据上传被暂停医保服务，可携带恢复开通情况说明等材料至相关机构申请开通。

第九十三条 定点医药机构有违反法律法规政策规定或者服务协议约定行为的，经办机构可以暂停服务协议或者解除服务协议。

第三节 目录管理

第九十四条 经办机构应严格执行药品目录、诊疗项目、服务设施以及材料等医保目录数据库相关规定，不得更改目录内容，以维护目录的权威性和严肃性。

第九十五条  经办机构和定点医药机构应按照有关规定，做好医保目录数据库的日常维护工作，并将使用过程中出现的问题及时向行政主管部门和上级经办机构报告。

第九十六条 经办机构应监督定点医药机构做好三个目录对接工作，确保准确无误。加强医保目录使用情况的监测分析，通过统一代码、完善分析指标，逐步建立三个目录使用情况的监测分析体系。

第九十七条 经办机构要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析。加强对用量大、费用支出多的药品进行重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。

第四节 医保医师管理

第九十八条 经办机构应对具有执业医师资格并经执业注册、同时通过经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师实行医保医师管理。

第九十九条 经办机构应建立定点医疗机构的医保医师数据库，通过对医师的诊疗行为实施监督，建立医保医师诚信档案，根据医师履行医保服务情况确定其服务资格与审核关注程度。

第一百条 经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，应要求定点医疗机构将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料报送登记备案。并及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。未经登记备案的医师或被经办机构暂停、停止医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、抢救除外）。

第一百零一条 经办机构应对医保医师医保服务行为进行考核、日常管理工作和综合管理。建立医保医师考核评分体系，实现与医疗保险信息系统、医保智能监控系统和医保医师管理信息库的对接。

第一百零二条 经办机构应建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。

第一百零三条 经办机构应要求定点医疗机构的医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

第五节 定点医药机构考核和分级管理

第一百零四条 经办机构按“行政隶属+属地管理”原则对定点医药机构在协议执行期内履行协议情况根据《常州市医疗保障定点单位年度综合考核办法》进行考核。在考核中存在争议的，经办机构应与定点医药机构交换意见，邀请卫健、市监等部门对考核结果进行公开评议。经办机构应按照规定将考核结果予以公布。

第一百零五条 经办机构应建立健全医保定点医药机构考核机制，实施分级管理、信用等级评定等制度。通过管理