南京市人社局 南京市财政局关于印发《南京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知

各区（园区）人力资源和社会保障局、财政局，江北新区社会事业局，浦口区社会保险管理中心，各有关单位：

  现将《南京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
 

南京市人力资源和社会保障局

南 京 市 财 政 局    

2018年6月26日      

 
 

  为切实做好城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）工作，根据《南京市城乡居民基本医疗保险办法》 （ 宁政发〔2018〕75号）（以下简称《办法》），结合我市实际，制定本实施细则。

  第一章 参保缴费

  第一条 下列人员可参照《办法》规定，参加我市城乡居民医保。

  1. 父母一方为本市户籍，随父母在我市居住且持我市居住证的非本市户籍学生儿童。

  2. 父母一方为本市户籍，且母亲已参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿（以下简称“准新生儿”）。

  第二条 凡符合我市参保规定的城乡居民，可携带本人户口簿、身份证等相关材料至户口所在地或居住地街道（镇）和社区（村）负责社会保险经办的相关机构（以下统称“基层经办机构”）办理参保登记。

  以下人员还需提供相关材料：

  1. 18周岁以上以学生儿童身份参保的，需提供教育部门或学校出具的在我市高中（含高中同等学历）就读的学籍材料；

  2. 按规定持我市居住证参保的，需提供有效期内的居住证；

  3. 新生儿（出生12个月以内）参保的，需提供出生医学证明及父母身份证；

  4. 准新生儿参保的，需提供父母的户口簿、身份证；

  5. 年度内中途参保的退役士兵、职工医保中断人员及刑满释放人员需分别提供相应的退伍、职工医保中断及释放证明等相关材料。

  第三条 各参保对象的年龄认定，以本人身份证为准，确定时间截至参保登记当年12月31日，其中年度内中途参保人员确定时间截至上年度12月31日。

  第四条 城乡居民医保按年度缴费，缴费期为每年11月1日至12月25日，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

  大学生原则上按学制缴费，以入学当年度缴费标准按学制一次性缴纳在校期间医疗保险费，缴费期为每年9月1日至10月25日，待遇享受期为学制年度内9月1日至次年的8月31日。各高校应在缴费期内，统一组织和办理大学生参保登记、缴费等相关业务。

  以上待遇享受期统称为“一个待遇年度”。

  第五条 新生儿出生90天以内（含90天）参保缴费的，自出生之日起享受缴费年度的医保待遇；出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。准新生儿可选择当年度或者次年度参保并缴纳参保年度的医疗保险费，从出生之日起享受缴费年度的医保待遇。

  年度内中途参保人员按规定参保后，自缴费到账次月起享受医保待遇。对已参加我市城乡居民医保未及时缴纳次年医疗保险费的，设立等待期，等待期为三个月，按规定足额缴纳年度医疗保险费后，自缴费到账次月起三个月后再发生的当年度医疗费用按规定享受医保待遇。

  本市户籍的高校毕业生，毕业后当年度参加我市城乡居民医保的，按其他居民当年度缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受医保待遇。

  第六条 城乡居民办理参保登记后，须在规定缴费期内足额缴纳医疗保险费。参保居民可通过银行柜面、委托银行代扣代缴、第三方支付、社区（村）代缴等方式足额缴纳医疗保险费。

  第七条 参保人员按规定缴纳医疗保险费，在待遇享受期前身份发生下列变化的，可持相关材料至基层经办机构办理次年个人缴费退费手续。

  1. 经认定为困难人员、征地人员的；

  2. 参加职工医保、参军、户籍迁出、死亡等，且未享受次年度医疗保险待遇的；

  3. 大学生因转学、退学等原因不再参加我市城乡居民医保的，退还所余学年个人缴费部分。

  待遇享受期内，已缴纳的城乡居民医保个人缴费部分不予退回。

  第八条 由参加职工医保转为参加我市城乡居民医保的参保人员，其职工医保的累计缴费年限合并计算为城乡居民医保缴费年限（职工医保累计缴费满12个月合并计算为城乡居民医保缴费1年，不足12个月的不予计算），享受城乡居民医保连续参保年限与基金最高支付上限挂钩待遇。由参加我市城乡居民医保转为参加我市职工医保的，在按规定享受职工医保待遇前，可继续享受城乡居民待遇年度内医保待遇。

  第九条 对符合《办法》第十四条规定的困难人员，市、区各相关部门按统一标准、属地管理、动态调整的原则，做好困难人员认定及参保缴费工作。

  第十条 户籍关系迁入本市不满5年的老年居民、其他居民，个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费。户籍迁入年限确定时间截至参保登记当年12月31日，其中年度内中途参保人员户籍迁入年限确定时间截至参保登记上年度12月31日。

  第二章 基金管理

  第十一条 城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）实行市级统筹，基金的筹集由个人缴费、财政补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。基金纳入市级财政专户管理，实行收支两条线，单独核算，专款专用。市社会保险管理中心（以下简称“市社保中心”）设立基金收入户和支出户，用于城乡居民医疗保险费的征收和待遇支付。

  第十二条 城乡居民医保年度缴费期结束后，各区人力资源和社会保障部门应及时编制本区城乡居民参保情况表，经区财政部门确认后，报市社保中心；市社保中心审核汇总后，报市财政部门；市财政部门负责市区两级财政补助款的归集和清算。每年6月底前，各区按上年承担的补助金额预交至市级财政专户，12月底前市级财政部门完成各区财政补助款的清算。

  第十三条 每月5日前，市社保中心向市财政部门报送用款计划，市财政部门应及时将资金划入基金支出户，确保城乡居民医疗保险待遇按时支付。

  第十四条 大学生按学制规定年限及当年度缴费标准一次性缴纳的医疗保险费，全额计入当年基金收入。市社保中心按实际缴费人数分年度申请财政补助。

  第三章 医保待遇

  第十五条 城乡居民医保基金支付范围为符合国家、省和市规定的基本医疗保险药品（含特药）、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等三个目录内的医疗费用。根据医药卫生体制改革需要和医疗保险基金运行等情况，市人力资源和社会保障部门会同相关部门制定并适时调整我市三个目录支付政策。三个目录中需个人支付的部分，由个人先按规定比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

  第十六条 在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付，具体如下：

  （一）门诊统筹待遇。起付标准200元，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。

  （二）门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

  （三）门诊大病待遇。门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。一个待遇年度内，在规定的定点医疗机构发生的病种专项门诊医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，学生儿童、大学生基金支付比例85%。基金支付规定及支付限额如下：

  1. 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）医疗费用，基金支付限额12万元/年；发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗（含分子靶向药）、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限；发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

  2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。

  3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

  患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

  4. 血友病待遇。血友病（遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

  5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。

  （四）门诊精神病待遇。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病，在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

  （五）门诊艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

  （六）住院待遇。在定点医疗机构发生的住院医疗费用，起付标准为三级医疗机构1000元，二