10.泰州市市区长期护理保险停止待遇登记表
附件1
泰州市市区长期护理保险待遇申请表
参保人姓名 |
性别 |
身份证号 |
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联系电话 |
住址 |
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代理人姓名 |
代理人和参保人关系 |
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联系电话 |
代理人身份证号 |
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失能状态 持续时间 |
申请失能评估地点 |
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申请照护方式 |
1.定点医疗机构 □ 2. 定点养老服务机构或残疾人托养机构 □ 3.定点照护机构上门照护 □ 4.居家亲情照护 □ |
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居家亲情照护填写项 |
参保人社会保障卡(银行卡)开户银行:_______ 银行账号:__________________ |
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疾病、失能 等基本情况 |
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特殊疾病 |
1.传染类疾病 □ 2.精神疾病 □ 3.有持续伤人或自伤行为 □ 4.需频繁抢救或生命体征不稳的情形 □ 5.其他严重疾病 □ __________ |
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特殊护理 |
1.保留导尿 □ 2.造瘘口 □ 3.鼻饲 □ 4.鼻导管(面罩)给氧 □ 5.褥疮 □ 6.失禁性皮炎 □ 7.便秘□ 8.其他□ ________________________________ |
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是否已享受其他护理补助或护理费用应由第三人支付 |
1.是 □ 社会保险基金名称及护理费用金额: ___________________________________ 政府发放的护理补助部门及金额: _____________________________________ 第三人支付的护理费用金额: ________________________________________ |
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2. 否 □ |
注意事项:
1. 本表共前后两页,请使用黑色水笔准确、规范填写本表各项信息,符合表中选项的请在“□”内打√,联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址。
2. 不予受理的情形:失能持续状态未满6个月、不同意参与失能评估、自上一次失能评估结论作出之日起不满6个月、参保人居住在境外、未参加本市长护保险等。
3. 参保人需提供的材料:参保人的社会保障卡原件及复印件,参保人失能相关的诊断证明、门诊病历或出院记录、医学检查报告等病史资料的原件及复印件或其它可证明参保人员失能6个月以上的相关材料。
4. 代理人需提供的材料:代理人的居民身份证原件及正反面复印件,代理人为直系亲属、法定监护人的需提供与参保人员的关系证明,社区工作者及其他人员应提供社区或相关部门出具的有效证明并加盖公章。
泰州市长期护理保险待遇申请表续:
参保人员日常生活活动能力具体情况: (1)进食: □能用合适的餐具独立进食各种正常食物,包括用筷子、勺子或叉子等,不包括取饭、做饭 □需要部分帮助(如夹菜、切割、搅拌食物等)或需要较长时间 □极大或完全依赖他人 (2)洗澡: □无需指导能独立完成洗澡过程(可为浴池、盆浴或淋浴) □不能独立完成,需依赖他人 (3)修饰: □独立完成刷牙(包括固定假牙)、洗脸、梳头、剃须(如使用电动剃须刀者应会插插头)等 □不能独立完成,需依赖他人 (4)穿衣: □能独立穿脱衣服,包括系扣、开关拉链、穿脱鞋袜、系鞋带、穿脱支具等 □需要部分帮助,但在正常时间内至少能独自完成一半 □极大或完全依赖他人 (5)控制大便: □能控制,没有失禁。如需要能使用栓剂或灌肠剂 □偶尔失禁(每周少于1次,或需要在帮助下用栓剂或灌肠剂 □失禁或昏迷 (6)控制小便: □能控制,没有失禁,如需要使用器具,能无须帮助自行处理 □偶尔失禁(每24小时少于1次) □失禁或昏迷 (7)用厕: □能独立进出厕所或使用便盆,无助手能解、穿衣裤和进行便后擦拭、冲洗或清洁便盆 □在保持平衡、解穿衣裤或处理卫生等方面需要帮助 □极大或完全依赖他人 (8)床椅转移: □能独立完成床到轮椅、轮椅到床的转移全过程,包括从床上坐起,锁住车闸,移开脚踏板 □需较小帮助(1人帮助)或语言的指导、监督 □可以从床上坐起,但在进行转移时需较大帮助(2人帮助) □不能坐起,完全依赖他人完成转移过程 (9)平地行走: □能独立平地行走45米,可以使用矫形器、假肢、拐杖、助行器,但不包括带轮的助行器 □在1人帮助(体力帮助或语言指导)下能平地行走45米 □如果不能走,能独立使用轮椅行进45米 □不能完成 (10) 上下楼梯: □能独立完成,可以使用辅助器械 □活动中需要帮助或监护 □不能完成 |
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承诺: 本人未提交任何虚假信息,本申请表前后两页填写内容均真实有效。参保人愿意接受泰州市长护保险失能评估,同意将评定结果在一定范围内公示。当出现按规定须变更或停止照护保险待遇情形的,将及时予以申报。如有提供虚假资料或瞒报漏报的,将按相关法律法规规定承担相应责任。 参保人(代理人)签字: 年 月 日 |
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受理事项 |
承办机构名称: 受理人员签字: 年 月 日 |
附件2
泰州市市区长期护理保险待遇申请
受理通知书
先生/女士:
您于 年 月 日提交的关于 (身份证号码: )的长期护理保险待遇申请收悉,经审查,符合泰州市市区长期护理保险待遇申请受理政策的规定,现予以受理。
请您注意以下事项:
1. 承办机构受理申请后,将于近期安排失能评估人员对参保人员进行失能评估。
2. 评估地点及联系方式以《泰州市市区长期护理保险待遇申请表》填写内容为准。
3. 评估人员现场评估时,须有参保人员的协助评估人员(或代理人)在保障安全的前提下进行。
4. 出具《泰州市市区长护保险失能评估结论通知书》后,承办机构将及时和参保人(代理人)联系确定领取的时间及途径。
5. 请保持参保人(代理人)通讯畅通!
承办机构:
(盖章)
经办人:
年 月 日
注:本表一式二份,参保人员和承办机构各一份。
附件3
泰州市市区长期护理保险待遇申请
不予受理通知书
先生/女士:
您于 年 月 日提交的关于 (身份证号码: )的长期护理保险待遇申请收悉,经审查,不符合泰州市市区长期护理保险待遇申请受理的规定,现决定不予受理。
不予受理的原因为:
承办机构:
(盖章)
经办人:
年 月 日
注:本表一式二份,参保人员和承办机构各一份。
附件4
泰州市市区长期护理保险失能评估表
参保人姓名 |
性别 |
身份证号码 |
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失能评估地点 |
参保人员基本情况及评估情况 |
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评估项目 |
评估标准 |
评分 |
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分值标准 |
测评得分 |
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1、进食 |
较大和完全依赖 |
0 |
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需部分帮助(夹菜、盛饭) |
5 |
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全面自理 |
10 |
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2、洗澡 |
依赖 |
0 |
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自理 |
5 |
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3、梳洗修饰 |
依赖 |
0 |
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自理(能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须) |
5 |
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4、穿衣 |
依赖 |
0 |
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需一半帮助 |
5 |
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自理(系开钮扣、开关拉链和穿鞋) |
10 |
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5、控制大便 |
昏迷或失禁 |
0 |
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偶尔失禁(每周<1次) |
5 |
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能控制 |
10 |
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6、控制小便 |
失禁或昏迷或需他人导尿 |
0 |
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偶尔失禁(<1次/24小时;>1次/周) |
5 |
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能控制 |
10 |
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7、如厕 |
依赖 |
0 |
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需部分帮助 |
5 |
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自理 |
10 |
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8、床椅转移 |
完全依赖别人 |
0 |
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需大量帮助(2人),能坐 |
5 |
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需小量帮助(1人),或监护 |
10 |
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自理 |
15 |
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9、行走 |
不能走 |
0 |
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在轮椅上独立行动 |
5 |
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需1人帮助(体力或语言督导) |
10 |
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独自步行(可用辅助器具) |
15 |
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10、上下楼梯 |
不能 |
0 |
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需帮助 |
5 |
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自理 |
10 |
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合 计 |
100 |
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失能评估结果 |
评估人员签名: 年 月 日 |
注:本评估采用标准为日常生活活动能力评定量表(Barthel指数评定量表)。
附件5
泰州市市区长期护理保险失能评估
走访调查报告
参保人姓名 |
性别 |
身份证号 |
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联系电话 |
走访调查地点及时间 |
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被走访人情况 |
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走访调查 情况 |
1.失能情况是否真实 □ 2.失能状态持续时间是否达到6个月以上 □ 3.是否已享受其他护理补助或护理费用应由第三人支付 □ 其他情况: |
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获取的调查 资料 |
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调查报告 |
调查人员签字: 年 月 日 |
注意事项:
1.走访过程中调查人员需主动出示工作证件。
2.在未征得被走访人同意的情况下,不得采集任何走访资料。
3.走访调查的情况、采集资料须妥善保存,被走访人的个人信息不得泄露。
附件6
泰州市市区长期护理保险
失能评估结论通知书
先生/女士:
您于 年 月 日提交的关于 (身份证号码: )的长期护理保险待遇申请,经评估确定
泰州市市区长期护理保险重度失能标准。
若符合泰州市市区长期护理保险重度失能标准,经公示无异议后可以享受长期护理保险相关待遇。具体享受方法如下:
1. 选择居家亲情照护方式自本通知书出具次日可直接享受待遇,亲情照护待遇费用在每个季度结束后的次月发放至参保人社会保障卡(银行卡)银行账号上。
2. 选择定点照护机构服务方式需凭本告知书和社会保障卡前往定点照护机构办理相关手续后方可享受待遇。
申请人对失能评估结论有异议的,可在收到评估结论之日起10个工作日内申请复评估。
承办机构:
(盖章)
经办人:
年 月 日
附件7
泰州市市区长期护理保险失能评估 结论通知书送达回证 |
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参保人 |
代理人 |
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受送达人姓名及身份证号码 |
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送达书名称 |
泰州市市区长期护理保险失能评估结论通知书 |
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收件人签字 |
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送达时间 |
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送达方式 |
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备注 |
附件8
泰州市市区长期护理保险失能
复评估申请表
申请日期: 年 月 日
参保人姓名 |
性别 |
身份证号 |
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联系电话 |
住址 |
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代理人姓名 |
代理人和参保人关系 |
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联系电话 |
代理人身份证号 |
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申请失能复评估地点 |
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首次失能评估结论出具日期 |
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承诺:参保人愿意接受泰州市长护保险失能复评估,同意将评定结果在一定范围内公示。当出现按规定须变更或停止照护保险待遇情形的,将及时予以申报。 参保人(代理人)签字: 年 月 日 |
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受理事项 |
承办机构名称: 受理人员签字: 年 月 日 |
注意事项:
参保人员需要变更照护服务方式或定点照护机构的,应先结清原照护服务费用。
提交申请并通过审核,自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。
3. 需提供材料:参保人的社会保障卡原件及复印件,代理人的居民身份证原件及正反面复印件,代理人为直系亲属、法定监护人的需提供与参保人员的关系证明,社区工作者及其他人员应提供社区或相关部门出具的有效证明并加盖公章。
附件9
泰州市市区长期护理保险照护方式
变更申请表
申请日期: 年 月 日
参保人姓名 |
性别 |
身份证号 |
|||
联系电话 |
住址 |
||||
代理人姓名 |
代理人和参保人关系 |
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联系电话 |
代理人身份证号 |
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原照护方式 及照护机构 |
1.定点医疗机构□ 2. 定点养老服务机构或残疾人托养机构 □ 3.定点照护机构上门照护□ 4.居家亲情照护 □ 原照护机构名称:___________________ 原照护方式开始时间:________________ |
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新照护方式 及照护机构 |
1.定点医疗机构□ 2. 定点养老服务机构或残疾人托养机构 □ 3.定点照护机构上门照护□ 4.居家亲情照护 □ 新照护机构名称:___________________ 新照护方式开始时间:________________ |
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居家亲情照护填写项 |
参保人社会保障卡(银行卡)开户银行:__________ 银行账号:__________________ |
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参保人(代理人)签字: 年 月 日 |
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受理意见 |
受理机构名称: 受理人员签字: 年 月 日 |
注意事项:
参保人员需要变更照护服务方式或定点照护机构的,应先结清原照护服务费用。
提交申请并通过审核,自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。
3. 需提供材料:参保人的社会保障卡原件及复印件,代理人的居民身份证原件及正反面复印件,代理人为直系亲属、法定监护人的需提供与参保人员的关系证明,社区工作者及其他人员应提供社区或相关部门出具的有效证明并加盖公章。
附件10
泰州市市区长期护理保险
停止待遇登记表
申请日期: 年 月 日
参保人姓名 |
性别 |
身份证号 |
|||
联系电话 |
住址 |
||||
代理人姓名 |
代理人和参保人关系 |
||||
联系电话 |
代理人身份证号 |
||||
停止待遇前照护方式 |
1.定点医疗机构 □ 2. 定点养老服务机构或残疾人托养机构 □ 3.定点照护机构上门照护 □ 4.居家亲情照护 □ |
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停止待遇享受的原因 |
1. 死亡 □ 2. 病情好转或伤病康复 □ 3. 其它原因 □ _________________________ |
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停止时间 |
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参保人(代理人)签字: 或定点照护机构盖章 年 月 日 |
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受理意见 |
受理机构名称: 受理人员签字: 年 月 日 |
注意事项:
1. 办理登记时需提供参保人社会保障卡复印件及死亡或病情好转或伤病康复等情况的相关证明材料。
2. 由代理人办理登记的,还需提供代理人的居民身份证原件及正反面复印件,代理人为直系亲属、法定监护人的需提供与参保人员的关系证明,社区工作者及其他人员应提供社区或相关部门出具的有效证明并加盖公章。
3. 由定点照护机构办理登记的,定点照护机构需先停止照护服务,办理退出定点照护机构手续,并通过长护保险信息系统进行登记。月底前将本表连同相关证明材料送承办机构审核存档。