滨州市人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见

各县(市、区)人民政府,各市属开发区管委会,市政府各部门、各直属事业单位,市属各大企业,各高等院校,中央、省驻滨各单位:

  为贯彻落实省政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(鲁政办发〔2021〕12号),进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范化解因病致贫返贫风险,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,经市政府同意,提出以下实施意见。

  一、任务目标

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的二十大会议精神,坚持以人民为中心,坚持共同富裕方向,发挥基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障作用,确保应保尽保,应助尽助。坚持尽力而为,量力而行,坚持公平统一,规范高效,坚持系统集成,协同发展,促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。

  二、确定医疗救助对象范围

  (一)明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工,按照救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括:特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象,以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。具有上述多重身份的救助对象,按照就高不重复原则实行救助。县级以上政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助对象类别给予相应救助。(市医保局牵头,市民政局、市财政局、市乡村振兴局配合)

  三、强化三重制度综合保障

(二)确保困难群众应保尽保。困难居民和职工依法参加基本医保,按规定享有三重制度保障权益。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助,其中对特困人员、低保对象、返贫致贫人口给予全额资助;对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。(市医保局牵头,市民政局、市财政局、市税务局、市乡村振兴局配合)

(三)推进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能,持续巩固住院待遇保障水平,补齐门诊保障短板,落实全省门诊慢特病基本病种和认定标准。增强大病保险减负作用,继续实行大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜政策,起付线降低50%,分段报销比例提高5个百分点,取消年度最高支付限额,取消使用特药起付线。夯实医疗救助托底保障功能,按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合理防范因病致贫返贫风险。(市医保局牵头,市财政局配合)

  四、充分发挥医疗救助托底保障功能

  (四)明确医疗救助费用保障范围。坚持保基本,妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用覆盖定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用(包括参照住院和门诊慢特病管理单独支付的药品费用,下同),经基本医保、大病保险(含职工大额医疗补助,下同)等报销后政策范围内个人自付部分,以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用(以下统称政策范围内个人负担费用),按规定全部纳入医疗救助保障范围。住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限额。(市医保局牵头,市财政局配合)

  (五)分类分层实施医疗救助托底保障。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线,经基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担部分按70%比例救助,年度限额3万元。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口三重制度保障后,政策范围内个人负担超过5000元以上部分,按70%比例给予再救助,年度限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象,经基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担超过3000元以上部分,按50%比例给予救助,年度限额3万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象三重制度保障后,政策范围内个人负担超过10000元以上的部分,按70%比例给予再救助,年度限额2万元。(市医保局牵头,市财政局配合)

  (六)建立依申请救助机制。对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助。对认定符合医疗救助条件的,经基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担超过本市上年度居民人均可支配收入25%以上的部分,按60%比例给予救助,年度救助限额3万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月,一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额,一个年度内不得重复申请。具体认定办法执行全省统一规定。(市民政局、市医保局牵头,市财政局、市乡村振兴局配合)

  五、健全完善防范和化解因病致贫返贫长效机制

(七)持续开展高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理。重点监测低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象中,经基本医保、大病保险报销后,年度个人累计负担超过本市上年居民人均可支配收入50%的人员。同步将年度个人累计负担超过全市上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测范围。依托山东省一体化大数据平台,协同做好风险研判和处置。将符合条件的困难居民和职工及时纳入救助范围,确保应助尽助。(市民政局、市医保局、市乡村振兴局分工负责)

(八)加强基金预算管理。统筹协调医疗救助基金预算和政策制定,强化市、县两级财政事权责任,足额预算安排本级医疗救助补助资金。拓宽筹资渠道,加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。医疗救助基金与医疗保险基金不得相互挤占挪用,保障医疗救助基金安全高效运行。(市财政局牵头,市医保局配合)

  六、提高经办管理服务效能

(九)推进完善一体化经办。适应人口流动和参保需求变化,采取灵活多样的参保缴费方式,确保救助人员应保尽保,不发生漏保、脱保、断保问题。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算,积极推进跨市医疗费用结算“一站式”服务,“一窗口”办理,提高服务便利性。(市医保局牵头,市民政局、市税务局、市乡村振兴局配合)

(十)提高医疗服务管理水平。规范基层首诊、双向转诊,促进救助对象合理有序就医。特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除住院押金。强化定点医疗机构费用管控主体责任,对救助对象应优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目,确需使用超目录范围的,应履行患者知情同意制度。医保部门将救助对象医保目录范围外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管理。加强医疗费用监控和医保基金使用的稽查审核,严肃查处违反诊疗规范过度检查、过度用药及未征求救助对象同意超医保目录范围用药等增加群众负担情形;严厉打击欺诈骗保等行为,确保基金安全高效,维护群众合法权益。(市卫生健康委、市医保局分工负责)

  七、积极引导社会力量参与救助保障

(十一)发展壮大慈善救助。动员社会力量,拓展筹资渠道,依托慈善和社会捐助等筹集资金,形成政府救助与慈善救助的有效衔接。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展。探索建立罕见病用药保障机制,统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶、商业医疗保险等资源,实施综合保障。(市民政局、市医保局、市乡村振兴局、滨州银保监局分工负责)

(十二)大力发展医疗互助和商业医疗保险。

支持各级工会组织积极开展职工医疗互助,对困难职工罹患重大疾病给予帮扶。支持发展商业医疗保险,引导商业保险机构探索开发与基本医保、大病保险相衔接的商业医疗保险产品,鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围、赔付政策等方面对困难群众适当倾斜。鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险。(市总工会、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、滨州银保监局分工负责)

  八、强化组织领导

  (十三)加强组织领导。本市、各县(市、区)要将政策落实情况纳入医疗救助工作绩效评价。各县(市、区)要落实主体责任,细化工作措施,规范服务流程,强化监督检查,确保政策落地、待遇落实,托住保障底线。要加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好社会舆论氛围。

  (十四)强化协作配合。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好三重制度综合保障。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员认定,会同医保等有关部门做好因病致贫重病患者认定,及时共享信息,支持慈善救助发展。财政部门要做好资金支持保障。卫生健康部门要强化对医疗机构行业管理,规范诊疗路径和诊疗行为,控制医疗费用,促进分级诊疗。税务部门要提供灵活多样的缴费模式,做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构行业监管,规范商业医疗保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的监测和身份认定,及时共享信息。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

  (十五)注重基层能力建设。加快构建全市统一的医保经办管理服务体系,健全市、县、乡、村医保服务网络,打造15分钟医保便民服务圈。积极引入社会力量参与经办服务,推动医疗救助经办服务下沉。大力推行医保经办服务事项网办、掌办、代办等便民服务措施,实现医保服务“小事不出村、大事不出镇”,切实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。

  本意见自2023年1月1日起施行。

  滨州市人民政府办公室

2022年10月31日

(此件公开发布)

问：为什么要出台该意见？

答：党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫作出部署。为进一步减轻我市重特大疾病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫风险，特起草该实施意见。

问：出台意见的依据是什么？

答：中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，健全重特大疾病医疗保险和救助制度。2021年10月28日国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）。2022年7月19日省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号