金华市医疗保障局 金华市民政局 金华市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施意见

金医保发〔2019〕57号

USHUI.NET^®提示：根据《 金华市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 金医保发〔2021〕3号）规定，继续有效。

USHUI.NET^®提示：根据《 金华市医疗保障局关于公布2022年行政规范性文件清理结果的通知》 （ 金医保发〔2022〕75号）规定，继续有效

 各县（市、区）医保局、民政局、财政局：

  根据《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》 （ 浙政办发〔2014〕121号）、《浙江省民政厅等六部门关于进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险有效衔接的实施方案》（浙民助〔2017〕175号）、《浙江省医疗保障局浙江省民政厅浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）精神，结合机构改革后医疗救助工作职能调整，现就进一步加强我市医疗救助及与大病保险的衔接工作，提出如下意见：

  一、指导思想

  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，聚焦“两不愁、三保障”，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度作用，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，助推全面打赢脱贫攻坚战，确保困难群众应保尽保，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。

  二、医疗救助范围

  医疗救助对象主要包括：特困供养人员（以下简称第一类）；最低生活保障家庭成员（以下简称第二类）；最低生活保障边缘家庭成员（以下简称第三类）；纳入低保、低边的因病致贫等对象（以下简称第四类）和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员（以下简称第五类）。

  三、医疗救助方式

  （一）资助参保。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和当地政府确定的其他困难人员，参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，按规定给予补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

  （二）医疗费用救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

  1.住院救助标准。特困供养人员基本医疗费用给予全额解决；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为70%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为60%；纳入低保、低边的因病致贫等对象和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例为50%。最低生活保障家庭成员不设医疗救助起付线；逐步取消最低生活保障边缘家庭成员的医疗救助起付线；因病致贫人员医疗救助起付线由各县（市、区）根据实际设定，市区医疗救助起付线为3万元，各县（市、区）原则上不高于当地上年度城乡居民人均收入水平。医疗救助对象特殊病种门诊自负合规医疗费用参照住院救助标准执行。以上各类救助情形，年度救助封顶线均为8万元。

  各县（市、区）现行救助标准高于以上各类救助标准的，仍可按原标准执行，原则上不再提高。

  2.门诊救助标准。各县（市、区）要根据当地现有的政策做好困难群众的门诊救助工作，可通过定额救助，探索与住院同比例救助等方法，并设置封顶线，对困难群众进行医疗救助。

  市区门诊救助标准如下，各县（市、区）可参照执行：

  （1）一、二类救助对象享受每年每人定额200元的门诊救助。每年1月底前将上述两类救助对象上年度的门诊救助定额划入其社保卡账户中，救助对象名单以上年度12月底前登记在册人员为准。

  （2）一、二类医疗救助对象一个自然年度内发生的慢性病种门诊合规自负费用，超过3000元以上部分予以救助，最高不超过2000元。

  3.医疗救助结算年度为每年的1月1日至12月31日。救助对象认定之后未实时结报的，应于发票结算时间的次年6月底前持医疗发票原件、出院小结、费用汇总清单等相关材料向户籍所在地医保经办机构申请手工结报。

  4.罕见病专项救助。对纳入我省罕见病保障政策范围的对象，实行专项救助政策。由基本医保、大病保险、医疗救助逐层分担化解其合规医疗费用（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用），在报销基本医保和大病保险（基本保费待遇）后的剩余合规医疗费用，符合医疗救助条件的，予以医疗救助和医疗救助（专项救助）。

  四、医疗救助机制

  （一）建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。各县（市、区）要围绕打造医保经办最便捷省份和“最多跑一次”改革，实行医疗救助“一站式”结报，实现“一次都不用跑”。对无法实现即时结报的医疗救助对象，医保部门要在获取数据或受理申请材料后，即时办理医疗救助，实现“最多跑一次”。

  （二）建立健全医疗救助精准识别工作机制。各县（市、区）医保部门要加强与民政等部门沟通配合，对特困人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保、低边的因病致贫等对象以及县级以上人民政府认定的其他经济困难家庭等五类对象，要及时落实医疗救助。在医保结算信息系统中设置大额医疗费用预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

  （三）建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。各县（市、区）医保部门要全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。各县（市、区）医保部门应利用省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”等数据共享渠道及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单，不得要求乡镇（街道）或村（社区）层层上报，不得要求救助对象提供证明材料。

  （四）建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。

  各县（市、区）要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。各县（市、区）医保部门应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。各县（市、区）要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性，原则上医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。

  （五）建立健全医疗救助和城乡居民大病保险有效衔接工作机制。各县（市、区）要根据《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》 （ 浙政办发〔2014〕121号）规定，继续为救助对象实行按费用救助。加强医疗救助和城乡居民大病保险有效衔接，落实大病保险倾斜性支付政策，实施精准支付，进一步减轻困难群众医疗负担，提高困难群众受益水平。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

  五、相关保障措施

  （一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行各县（市、区）级人民政府负责制。各级医疗保障部门主管并牵头组织实施医疗救助工作。市级医疗保障部门制订完善本市医疗救助政策措施，推进医疗救助信息化建设，指导各地医疗救助政策落实，开展培训指导、监督检查等工作；各县（市、区）医保部门负责本地医疗救助政策、医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、汇总上报工作；资助对象参加城乡居民医疗保险的审核、审批、上报等工作。民政部门负责做好特困人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保、低边的因病致贫等对象的认定工作，及时与医疗保障部门进行数据共享。财政部门负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。

  （二）抓好工作落实。各县（市、区）医保部门要按照“符合条件的困难群众资助参保率达到 100%和医疗