青岛市医疗保障局 青岛市卫生健康委员会关于进一步推进日间手术医保支付工作的通知

  
 
各区市医疗保障局、卫生健康局，各有关定点医院：

  为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务效率，合理控制医疗费用，提升医保基金使用绩效，减轻参保人员医疗费用负担，根据山东省医疗保障局、山东省卫生健康委员会《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2019〕48号）精神，结合我市实际，决定进一步扩大日间手术医保支付定点医院和病种实施范围。现将有关事项通知如下：

  一、定点医院实施日间手术范围

  根据《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）中规定的试点医院基本条件，在我市青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市妇女儿童医院、青岛眼科医院等4家医院试点的基础上，增加青岛市中心医院、山东大学齐鲁医院（青岛）等2家医院开展日间手术医保支付业务。符合条件的其他三级定点医院可积极主动申报，经市卫生健康、医保部门联合审核同意后纳入日间手术医保支付范围。

  二、日间手术病种范围

  日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

  日间手术病种实施范围，在我市前期试点病种的基础上，对照国家卫生健康部门推荐的日间手术病种及术式目录，结合我市定点医院临床实际，按照临床路径和诊疗规范明确、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，确定本次日间手术病种和术式目录（见附件1）。

  鼓励开展日间手术的三级定点医院结合临床实际，积极申报开展其他病种日间手术，经市医保部门会同卫生健康部门研究同意后纳入医保支付范围。门诊手术与检查性操作不纳入日间手术病种范围。

  三、日间手术费用结算与管理

  （一）参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医院与患者签订手术知情同意书。患者同意并签订知情同意书，应及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因病人各种原因未行日间手术的，相关费用按门诊费用结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查患者同意进行日间手术的，对已经发生的费用不再纳入日间手术结算。

  （二）纳入日间手术结算管理的病例，视同一次普通住院，按规定享受住院医保待遇。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等），全部费用按项目据实结算。

  （三）实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结算。

  （四）医保经办机构对定点医院的日间手术费用，暂按项目付费方式，实行单独结算管理，不纳入医保总额控制范围。医保对定点医院实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，符合入组条件的日间手术费用统一纳入按疾病诊断相关分组付费管理。

  四、医疗质量与医保管理

  （一）定点医院要成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手术患者，包括入出院评估、手术、出院指导与随诊以及患者术后康复等有关工作。

  （二）定点医院要建立日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及入出院标准，按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，结合临床路径管理，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。

  （三）定点医院不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间手术包含的费用转移到门诊另外收费。对日间手术患者出院时必须带药的，定点医院要严格按临床规范和协议约定执行。要进一步强化内部管理，优化服务流程，提高服务效率，控制医疗费用，实行日间手术的病种医疗总费用要比普通住院手术有明显下降。

  五、工作要求

  （一）加强组织领导。推进日间手术医保支付工作是深化医保支付方式改革的重要内容，各级医保部门、卫生健康部门要充分认识其重要性和必要性，建立部门协调机制，切实加强组织领导，建立完善日间手术运行和激励机制，指导符合条件的定点医院积极开展日间手术业务。

  （二）严格审核备案。申报日间手术医保支付的定点医院，要按照国卫医函〔2016〕306号文件中提出的“试点医院基本条件”，按要求填写《新增日间手术定点医院申报表》（见附件2），报经市卫生健康、医保部门联合审核同意后，纳入医保支付范围。申报新增日间手术病种的定点医院，需按要求填写《新增日间手术病种及术式申报表》（见附件3），报市医保部门会同市卫生健康部门研究确定后公布实施。

  （三）做好信息系统改造。医保经办机构要做好医保信息系统改造，规范日间手术费用医保支付流程，指导定点医院准确上传费用明细和必要的病案材料。要加强对开展日间手术的定点医院落实医保协议情况的监督检查，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。

  （四）加强宣传教育。各级卫生健康、医保部门及定点医院要采取多种方式加强宣传教育，引导患者逐步转变以伤口拆线作为康复出院标志的传统手术观念，积极理解、配合日间手术模式，为推广日间手术模式营造良好社会氛围。

  六、本通知自2021年6月1日起实施,原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。

  附件：1.日间手术病种及术式目录.doc【见附件】

              2.新增日间手术定点医院申报表

              3.新增日间手术病种及术式申报表 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               青岛市医疗保障局             青岛市卫生健康委员会