山东省医疗保障局山东省卫生健康委关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知

各市医疗保障局、卫生健康委：

近年来，我省部分地区积极探索开展日间手术医保支付试点，在提高医疗服务效率、合理控制医疗费用、提升医保基金使用绩效、减轻参保人员费用负担等方面取得积极成效。为进一步方便参保人员看病就医，按照《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）等文件精神，决定在全省范围内开展日间手术医保支付工作。现将有关事项通知如下：

一、目标要求

2019年年底前，各市都要按要求开展日间手术医保支付工作，每个市不少于2家医疗机构，开展病种不少于30个。先期已开展试点的地区要在总结评估试点经验基础上，进一步完善管理措施和办法，积极扩大开展日间手术医保支付的实施范围。到2020年，全省所有符合条件的三级医疗机构全面推开，日间手术病种达到50种以上，形成比较规范完善的日间手术管理制度和医保支付制度。

二、定点医疗机构和病种范围确定

各市按照“先易后难、以点带面、稳步推进”的原则，对照原国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函﹝2016﹞306号）中提出的试点医院基本条件，在本市范围内择优遴选具备条件的三级定点医疗机构开展日间手术医保支付。

各市可在国卫医函﹝2016﹞306号文件制订的《日间手术病种及术式推荐目录》内自主选择部分病种和术式开展医保支付；也可根据当地实际，自行确定部分临床路径和诊疗规范明确、医疗质量可控、医疗安全可保障的日间手术病种和术式开展医保支付。

有条件的市可参照日间手术的管理办法，将具备条件的定点医疗机构在日间病房、日间治疗中心为患者提供的放化疗等医疗服务纳入医保支付。

各市开展日间手术医保支付的定点医疗机构和病种范围确定后，于2019年8月底前报省医疗保障局、省卫生健康委备案。省医疗保障局将会同省卫生健康委不定期开展监督检查。

三、费用结算和管理

本通知所称日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等）。对按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。

参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订手术知情同意书。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用仍按门诊医保待遇结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查患者同意进行日间手术的，对已经发生的费用不再纳入日间手术结算。

实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结算，医疗费用纳入医保总额控制管理。

日间手术费用医保可按项目付费。有条件的市可将日间手术纳入按病种付费范围，通过科学测算，医保经办机构与医疗机构谈判协商，合理确定日间手术病种支付标准。

四、医疗质量与医保管理

定点医疗机构要成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手术患者，包括入出院评估、手术、出院指导与随诊以及患者术后康复等有关工作。保障医疗质量与安全是开展日间手术的前提，定点医疗机构要切实加强质量管理与控制，建立日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及入出院标准，按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，结合临床路径管理，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。要做好分级诊疗衔接工作，保证术后需康复患者到二级医疗机构、基层医疗卫生机构转院顺畅。

要将日间手术医保支付纳入协议管理内容。日间手术医保支付的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理；在计算住院次均费用、平均住院天数等指标时与普通住院合并计算。定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊另行收费。对日间手术患者出院时必须带药的，定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。要进一步强化定点医疗机构内部管理，优化服务流程，提高服务效率，控制医疗费用。实行日间手术后的病种医疗总费用，要比原住院治疗费用有明显下降。

五、工作要求

推进日间手术医保支付工作是深化医保支付方式改革的重要内容，各市医疗保障部门、卫生健康部门要充分认识其重要性和必要性，建立部门协调推进机制，切实加强组织领导，制定具体实施意见，建立完善日间手术运行和激励机制，按时保质完成工作目标任务。

各市医保经办机构要做好医保信息系统改造，规范日间手术费用医保支付流程，指导定点医疗机构准确上传费用明细和必要的病案材料。要加强对开展日间手术的定点医疗机构落实医保协议情况的监督检查，建立费用公示制度，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。

各市要采取多种方式加强宣传教育，引导患者逐步转变以伤口拆线作为康复出院标志的传统手术观念，积极理解、配合日间手术模式，为推广日间手术模式营造良好社会氛围。



山东省医疗保障局

山东省卫生健康委

2019年6月10日

(此件主动公开）

为规范日间手术医保支付管理，切实减轻患者医疗费用负担，省医保局积极响应各界需求，在充分调研论证的基础上，牵头制定了《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2019〕48号，以下简称《通知》）。

一、《通知》出台的背景和意义

日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。相较于传统住院手术，日间手术具有“短、平、快”的特点，可有效节约医疗资源、缩短患者平均住院时间、加快医疗机构床位周转效率、缓解大医院“住院难、住院贵”问题，目前已在省内多家医疗机构推广。

日间手术的广泛开展对医保工作提出了新的更高要求。特别是省医保局成立后，参保人员和医疗机构纷纷通过多种渠道反映，希望将日间手术纳入医保支付。但是日间手术的医保支付问题比较复杂，涉及多项政策之间的衔接，亟需在全省范围内进行规范和统一。比如，日间手术很多检查和化验是在术前门诊完成的，这一部分如何与住院手术衔接、费用如何报销等等。前期，我省青岛、泰安、济宁、威海、临沂等市率