东营市医疗保障局关于印发《东营市长期护理保险经办规程（试行）》的通知
东医保发〔2022〕12号
4.护理服务计划与评价表
附件1
长期护理失能等级自评表
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项目 |
独立(2) |
部分独立(1)（需要帮助） |
依赖(0) |
选项 |
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进食 |
独立 无须帮助 |
部分独立 自己能吃，但需辅助 |
不能独立完成 部分或全部靠喂食或鼻饲 |
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穿衣 |
独立，无须帮助 能独立拿取衣服，穿上并扣好 |
部分独立 能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带 |
不能独立完成 完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 |
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大小便 控制 |
独立 自己能够完全控制 |
部分独立 偶尔失控 |
不能自控 失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等） |
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用厕 |
独立，无须帮助 能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆） |
不能独立完成 需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆 |
不能独立完成 不能用厕 |
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洗澡 |
独立，无须帮助 自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡 |
部分独立 需帮助洗一部分（背部或腿） |
不能独立完成 不能洗澡、或大部分需帮助洗 |
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床椅 转移 |
独立，无须帮助 自己能下床， 坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器） |
不能独立完成 需帮助上、下床椅 |
不能独立完成 卧床不起 |
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综合 |
自评失能等级为：级 |
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说明 |
进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。 |
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A级： a类b类所有项目均独立； B级： a类1项或b类1-2项依赖； C级： a类b类各1项或b类3项依赖；D级： a类2项或a类1项b类2项依赖； E级： a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖； F级： a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖； G级： a类b类所有项目均依赖。 |
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此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估， 当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。 |
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附件2
长期护理失能等级评估申请表
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评 估 对 象 基 本 信 息 |
姓名 |
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身份证号 |
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性别 |
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年龄 |
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民族 |
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参保地 |
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失能时间（月） |
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是否经过 康复治疗 |
□是，治疗月数月 □否 |
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是否首次申请 |
□是 □否 |
联系电话 |
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保障方式 |
□职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □特困供养 □最低生活保障 □其他： |
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文化程度 |
□文盲 □小学 □中学（含中专） □大学（含大专）及以上 |
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居住状况 |
□独居 □与配偶／伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构 口医院 |
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居住地址 |
省市区／县街道／乡（村） |
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照护者 |
当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： □配偶 □子女□亲友 □保姆□护工 □医疗人员 □没有任何人 □其他： |
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申 请 人 相 关 信 息 |
姓名 |
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与评估对象 关系 |
□配偶 □子女 □其他亲属 □雇佣照护者□本人 □其他 |
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联系电话 |
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身份证号 |
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联系地址 |
省市区／县街道／乡（村） |
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承诺事项 |
以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 申请人（签字）： 年 月 日 |
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定点机构（含受托 第三方）受理事项 |
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附件3
护理服务对象综合评估表
姓名 科别 病历号 个人编号 身份证号
一、基本情况评估
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姓名 |
性别 |
年龄 |
文化程度 |
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民族 |
籍贯 |
婚姻 |
医师 |
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职业 |
联系人 |
联系电话 |
护士 |
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医疗诊断 |
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日常生活活动能力评分 |
家庭住址 |
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收集资料时间 |
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既往史：□无□有（高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、肺结核、精神病、肿瘤、其它） |
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过敏史：□无□有（药物；食物；其它） |
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家族史：□无□有（高血压、冠心病、糖尿病、精神病、肿瘤、癫痫、传染病、遗传病、其它） |
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二、生活状况评估
1．饮食：□普食 □软食 □半流质 □流汁 □禁食 □其它
□自主 □协作 □管饲
2．睡眠：□正常 □异常（入睡困难、多梦、早醒、失眠、药物辅助、其它）
3．排泄
（1）排便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘（自理：能 不能） □其它
（2）排尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其它
4．体位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位（半坐卧位、端坐位、俯卧位、其它）
5．嗜好：□吸烟 □饮酒 □喜咸 □喜甜 □喜辛辣 □喜油腻 □其它
（1）吸烟:□无 □偶尔 □经常（ 年， 支/日，已戒烟 年） □其它
（2）饮酒：□无 □偶尔 □经常（ 年， 两/日） □其它
6．自主行动：□自主 □协助 □坐轮椅 □偏瘫 □全瘫
7. 穿衣、洗漱：□自主 □协助 □人工
8. 翻身：□自主 □协助 □人工
9. 其他
三、生命体征评估
1. 体温： ℃（口温、腋温、直肠温度、其它）
2．脉搏（心率）： 次/分（律齐、早搏、绌脉、其它）
3．呼吸：□规则（ 次/分） □不规则（喘息样、抽泣样、叹息样、其它）
4．血压： mmHg
四、心理社会评估
1．情绪：□镇静 □易激动 □焦虑 □恐惧 □悲哀 □无反应 □其它
2．思维过程：□正常 □注意力分散 □远/近期记忆力下降 □思维混乱 □其它
3．与亲友关系：□和睦 □冷淡 □紧张 □其它
4．就业状态：□固定职业 □丧失劳动能力 □失业 □待业 □退休 □其它
5．来院前居住：□独居 □与配偶同住 □与子女同住 □与亲戚同住 □其它
6．医疗费来源：□医保 □自费 □其它
五、跌倒风险评估
1．肢体活动：□正常 □活动障碍（左/右偏瘫、截瘫、全瘫、其它）
2．使用辅助用具：□无 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其它
3．疼痛：□无 □有（部位： ，程度：轻微痛、较痛、剧痛）
4．视力：□正常 □戴眼镜 □视力模糊 □青光眼 □视觉障碍 □失明 □其它
5．听力：□正常 □耳鸣 □听力下降（左/右） □耳聋（左/右） □助听器 □其它
6．跌倒史：□无 □有（偶尔、经常）
7．其它：□药物/乙醇戒断 □骨折史 □严重骨质疏松 □缺氧症 □其它
六、体格检查
1．皮肤粘膜
（1）皮肤颜色：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □其它
（2）皮肤温度：□正常 □干燥 □潮湿 □多汗 □其它
（3）皮肤完整性：□完整 □皮疹 □出血点 □压疮（Ⅰ0、Ⅱ0、Ⅲ0，部位 ，大小 cm） □其它
（4）口腔粘膜：□正常 □充血 □白斑 □溃疡 □糜烂 □其它
2．腹部检查：□平软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □可触及包块（部位及性质 ） □腹胀 □腹水（腹围 cm）
3．神经系统
（1）意识：□清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □谵妄 □昏迷（浅昏迷、 深昏迷）
（2）沟通：□正常 □表达困难 □语言障碍 □失语 □其它
（3）定向力：□准确 □障碍（自我、时间、地点、人物）
4．呼吸系统
（1）呼吸方式：□自主呼吸 □辅助呼吸 □机械通气
（2）症状：□咳嗽 □咳痰（粘痰、黄痰、脓痰、铁锈色痰、红色痰）□其它
5．循环系统：□心悸 □胸闷 □胸痛（针刺样、压榨样、烧灼样、其它） □水肿（凹陷性、 非凹陷性） □晕厥（偶尔、经常） □紫绀（部位 ） □其它
6．消化系统：□恶心 □呕吐（ 次/天 总量 ml） □暖气 □反酸 □烧灼感 □其它
7．外阴、生殖系统
（1）女性：□外阴（正常 瘙痒 白斑 其它） □生殖系统（月经紊乱 痛经 月经量 过 多/过少 白带异常 已绝经 其它）
（2）男性：□外阴（正常 瘙痒 白斑 其它） □生殖系统（前列腺增生 前列腺炎 前列腺钙化 前列腺囊肿 其它）
七、置管与治疗
□鼻胃管 □留置尿管 □气管插管 □造瘘管 □膀胱冲洗/滴药 □肛管排气 □其它
八、护理需求
参保类别：（□职工 □居民）；长护失能等级： 级；是（否）属于“专护”；护理形式（□居家□机构）；服务包类别（□一类 □二类）。
九、补充说明
评估时间:
护士签名:
病人或家属签字:
注：可按照有关规定进行优化调整
附件4
护理服务计划与评价表
姓名： 身份证号： 年龄： 性别： 诊断： □职工 □居民
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日期╱时间 |
主要护理问题 |
预期目标 |
护理措施 |
服务时间、频次 |
护士签名 |
护理计划评价 |
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日期 时间 |
计划 完成 情况 |
护士 签名 |
护士长 签名 |
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