嘉峪关市人民政府办公室关于印发《嘉峪关市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知

嘉政办发〔2019〕74号

USHUI.NET^®提示：根据《 嘉峪关市人民政府办公室关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 嘉政办发〔2020〕53号）规定，保留
各区，市政府各部门，在嘉各单位：


《嘉峪关市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府第59次常务会议研究同意，现印发你们，请结合实际认真组织实施。

嘉峪关市人民政府办公室


2019年8月2日


（此件公开发布）


第一章 总  则


为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》《关于印发《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》的通知》《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险目录的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。


第一条  城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由市政府组织，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，以基本医疗为主的医疗保障制度。


第二条  本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：


（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；


（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；


（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校就读的在校学生；


（四）户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》，且未在户籍所在地参加医疗保险的外来经商、务工人员、农民工、灵活就业人员及其未就业家属；


（五）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。


第三条  城乡居民医保制度坚持以下原则：


（一）坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余；


（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹；


（三）坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼顾；


（四）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。





第二章 参保缴费


第四条  城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年8月1日至12月25日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。


第五条 按照属地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负责，并按市税务部门、医保部门要求采集、报送医保有关信息。


第六条  除参加职工医保的居民和已在学校参加城乡居民医保的学生之外，其他居民应当在所在学校或镇（社区）服务中心办理参保登记缴费。


第七条  除本市在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在的镇（社区）服务中心办理参保登记缴费手续。


第八条  新生儿应在出生6个月内缴纳当年度医疗保险费用，从出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。


第九条  参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在镇（社区）服务中心办理医保信息变更。


第十条  城乡居民医保费用一经缴纳，不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。


第十一条  参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭入伍、转入外省市入学、户籍迁出等证明办理医保注销手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应及时到参保地医保部门注销其医保关系。


第十二条  市税务部门应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证（机打），适时向市医保部门推送所有参保人员缴费信息；市医保部门根据市税务部门推送的缴费信息，委托镇（社区）服务中心采集社会保障卡信息，并及时将参保信息和采集到的社会保障卡信息，录入城乡居民医保信息管理系统，向参保人员制发城乡居民社会保障卡。





第三章 基金筹集


第十三条  全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。


第十四条  城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。


第十五条  城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、孤儿对象、残疾人、高龄老人、农村两女结扎户和农村独生子女领证户等群体的个人缴费部分，由市民政局、残联、卫健委等部门按照有关规定落实相关资助政策予以资助。


第十六条  市财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到相关部门。财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。





第四章 基金支付


第十七条  城乡居民医保统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省基本医疗保险服务设施目录》，使用乙类药品、先由个人自付10%后，再按城乡居民医保规定支付；使用特殊检查治疗费用先由个人自付20%后，再按城乡居民医保规定支付；参保城乡居民门诊使用谈判药品先由个人自付可核报销费用的5%后按70%比例结算；参保城乡居民住院使用谈判药品的，先由个人自付可核报销费用的5%后再纳入乙类项目予以结算；谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控，药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围；使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。


第十八条  城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的报销，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。


第十九条   设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。


第二十条  基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后，支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。


城乡居民基本医保基金支付范围为：


（一）政策范围内的门诊（含特殊门诊和普通门诊）医疗费用；


（二）政策范围内的住院医疗费用；


（三）购买城乡居民大病保险；


（四）参保人员在生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的，未违反国家相关法律法规的；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院申请报销者；符合中央和省级政策的其他情形。


第二十一条  实行医疗保险付费总额控制，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，市医保部门按定点医疗机构上年度月平均发生的住院统筹基金支付额为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。


第二十二条  稳步推进基本医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGS）等付费方式改革。推行普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费。


第二十三条  基本医保基金不予支付范围：


（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;


（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；


（三）自杀、自残的（精神病除外）；


（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；


（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；


（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；


（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；


（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；


（九）按有关规定不予报销的其他情形。





第五章 保障待遇


第二十四条  参加城乡居民医保的人员，看病就医发生的符合政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，所有参保人员享受同等基本医疗保险待遇。 城乡居民医保实行门诊、住院相结合的统筹模式。住院、门诊报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为14万元。


门诊统筹基金按不高于总筹资金额30%的标准提取，大病保险按省上统一标准提取，剩余基金作为住院统筹基金（当年风险储备基金）。


第二十五条  参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院统筹基金支付，剩余部分由个人自负。


第二十六条  门诊统筹建立门诊统筹基金，门诊统筹分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。


（一）普通门诊。每人每年最高支付限额为120元，报销实行零起付线，参保居民在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的政策范围内医药费用按75%比例报销。支付限额可据上年度基金运行情况进行调整，年度不结转，家庭内不调剂使用。


（二）慢性特殊疾病门诊。慢性特殊疾病门诊补助资格由市医保部门组织专家认定，应当以市内二级以上医疗机构、市外三级以上医疗机构住院资料为依据确认，由市医保部门组织专家审核认定后纳入报销范围。


实行按病种限额付费，报销实行零起付线，报销比例为符合政策范围内医疗费用的70%。纳入政策范围内报销的慢性特殊疾病病种和报销限额如下：


Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；


Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；


Ⅲ类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；


Ⅳ类（12种）：高血压病（Ⅱ级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，尘肺。


I类 尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）每人年度累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人年度累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为2000元。同时患有两种及以上慢性特殊疾病的，以封顶线最高的一种疾病支付限额进行报销，不得重复享受报销。


门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，市内各定点医疗机构原则上应当即时结算。恶性肿瘤放化疗患者使用抗癌药品且市内定点医疗机构药品缺失；苯丙酮尿症患儿所需特殊食品且市内定点医疗机构食品缺失；慢性肾衰竭尿毒症期患者异地透析，经市医保部门审核备案后，可以在市外二级以上定点医疗机构就诊购药，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在医保部门申请报销。


第二十七条  住院统筹。建立住院统筹基金。基本医疗保险住院报销根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三），确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例。


（一）市内就医报销：一、二、三级定点医疗机构住院医疗费起付线、报销比例分别为：一级100元，88%；二级400元，75%；三级500元，72%。


（二）市外就医报销：


1.异地就医直接结算报销：符合异地就医直接结算条件的异地长期生活居住人员、外出务工人员、异地就诊人员、异地就学人员可通过医保部门经办窗口、电话传真、网络进行异地就医备案登记。备案登记后，在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、75%；二级1000元、65%；三级以上（含三级）3000元、55%；


2.因急诊（未办理转院转诊手续或未进行异地就医备案登记的）异地就医报销：在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、60%；二级1000元、50%；三级3000元、40%；


3.未办理转院转诊手续或未进行异地就医登记备案且不符合急诊住院在市外产生的住院医疗费用，经市医保部门审核后，可按照起付线3000元、报销比例30%给予报销。


4.因特殊妊娠疾病需转诊异地定点医疗机构生育的产妇，办理了异地就医备案手续，新生儿出生后需就地接受治疗的，随产妇按照异地转诊政策予以报销住院费用。


（三）意外伤害报销：城乡居民参保人员在生活中发生的意外伤害且无第三方责任人的，纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围。补偿标准统一按30%执行，最高补偿5000元。


第二十八条 市医保部门通过单病种付费等医保支付方式改革引导参保人员按分级诊疗、双向转诊制度就诊。


第二十九条   城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”转诊制度。参保人员原则上应当按照一级、二级、三级（省内、省外）的顺序，在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明，并报市医保部门备案。


异地急诊(住院）范围：（1）呼吸系统疾病：急性肺炎或急性间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困难、肺栓塞；（2）循环系统疾病：主动脉夹层，急性心功能衰竭、严重心律失常（阵发性室上速、急性房颤及反复发作房颤、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象；（3）消化系统疾病：消化道出血（呕血、便血、血便或黑便）、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂；（4）代谢疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷；（5）神经系统疾病：脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、颅内占位性病变伴发脑疝；（6）泌尿性疾病：急性肾功能衰竭、急性尿潴留；（7）患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的疾病。


上级定点医疗机构应当将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗。





第六章 医疗费用结算


第三十条  参保人员凭社会保障卡和身份证，选择医保定点医疗机构就医。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡，在换发前可暂用身份证替代。


第三十一条  参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，参保城乡居民出院结算时，应当由本人或其亲属核实住院医疗费用明细后签字，并支付个人自付费用。


第三十二条  符合国家异地就医规定的参保人员，应选择已开通异地就医即时结算业务的相应级别的定点医疗机构就医，按规定结算费用。


尚未开通异地就医即时结算业务的地区，由参保人员先行垫付全部医疗费用，在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保部门申请报销。


第三十三条  跨年度住院的参保人员，入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用；出院年度新参保的，只计算新参保年度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用；出院年度未参保的，只计算上年度住院医疗费用（以入院日期为限），按照上年度报销标准计算报销费用。


第三十四条  市医保部门在审核结算参保人员费用时，应当留存查验出院证明、住院（门诊）发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡复印件或身份证复印件等，并核查患者当年参保缴费记录。


第三十五条  健全完善城乡居民医保支付、大病保险、医疗救助等多重保障制度的有效衔接，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，实现网络资源与数据信息的互联共享。





第七章 定点医疗机构管理