甘肃省医疗保障局办公室关于印发《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》的通知

日期：2021-01-28  


各市州医疗保障局、财政局、税务局：


为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，省医疗保障局会同省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局制定了《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》，现予以印发，请贯彻执行。


（公开属性：主动公开）






为全面贯彻落实党中央国务院统一城乡居民基本医疗保险制度的重大决策和省委省政府的安排部署，进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，建立健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据我省医疗保障工作和医保基金运行的实际，决定从今年7月开始实施城乡居民基本医疗保险市级统筹（以下简称市级统筹），现提出如下意见。


一、重大意义


实现城乡居民基本医疗保险市级统筹是建立健全中国特色医疗保障制度的重要举措，有利于完善制度体系建设，增强城乡居民基本医疗保险制度的公平性；有利于提高基金共济和抗风险能力，促进城乡居民基本医疗保险制度可持续发展；有利于优化经办服务能力，整体提升医保管理服务水平。各市州要充分认识实行市级统筹的重大意义，把思想和行动统一到省委省政府的安排部署上来，切实完善市级统筹下的城乡居民基本医疗保险制度，持续推进全民医疗保障体系高效运行，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。


二、原则要求


市级统筹是指以市州行政区为统筹单位，建立覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一的城乡居民基本医疗保险制度。各市州在推进市级统筹工作中，严格遵循市级统筹的内在要求。


坚持以收定支、收支平衡的基本原则。各市州要充分认识收支平衡是所有医疗保障工作的基础，落实市州收支平衡的主体责任，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，精心制定符合当地实际的市级统筹实施方案。


坚持统一政策、规范管理的基本要求。通过提高统筹层次， 统一市域内城乡居民基本医疗保险覆盖范围、筹资标准、待遇水平等政策，规范经办规程、定点医药机构和基金管理等制度。


坚持公平普惠、综合保障的政策设计。聚焦基本医保要求，完善责任分担机制，建立公平普惠的基本医疗保险制度，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助边界清晰的医疗保障体系， 充分发挥不同医疗保障制度的功能作用，综合保障城乡居民就医需求。


坚持预算管理、责任明确的管理机制。强化基金预算管理， 严格执行收支预算，按照权利与义务、激励与约束、事权与财权相结合的要求，明确市县两级扩面征缴、医疗待遇支付、基金监管等责任，建立市县两级收支责任分担机制和绩效考核机制。


三、基本内容


（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。完善适合城乡居民特点的参保办法，促进应保尽保，避免重复参保。落实基本医疗保险转移接续制度，确保城乡居民按规定参保，及时享受医保待遇。


（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。省医保局、财政厅根据国家规定每年发布最低筹资标准，各市州在此基础上可适当提高个人缴费和财政补助标准。


（三）统一保障待遇。城乡居民基本医疗保险参保人员看病就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。


1.普通门诊保障。各市州根据基金承受能力确定年度最高支付限额、支付比例等政策，不设门诊日诊疗报销封顶额度。


2.慢特病门诊保障。各市州结合市级统筹，根据基金承受能力，规范完善门诊慢特病医疗保障管理办法，统一病种范围、认定标准、报销比例、支付限额、办理程序等政策，继续执行慢特病门诊补助委托县级医院组织专家认定办法。实行按病种付费，原则上支付比例控制在70%左右。


3.住院医疗费用保障。各市州根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三级），合理确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例支付。


（四）统一医保目录。全省城乡居民基本医疗保险使用统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》。其中，使用“甲类目录”所发生的费用，按城乡居民基本医疗保险的规定支付； 使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付一定比例，再按城乡居民基本医疗保险的规定支付，个人自付的具体比例， 由各市州确定，原则上控制在10%-20%。超出规定范围和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用，以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内医疗费用。


（五）统一定点管理。各市州统一确定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，建立完善统一的医疗保险定点医药机构管理办法。


1. 强化定点服务协议管理。各市州医保部门要重新清理确定辖区内定点医疗机构和定点零售药店并统一签订服务协议， 县区医保部门按服务协议内容负责本县区区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，年度考核结算工作由市州医保部门组织县区医保部门统一进行。


2. 各市州定点医疗机构和定点零售药店面向本市域全体参保人员服务。参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊，因病情需要， 可按规定转诊就医，各市州应建立相应的转诊就医管理办法。


3. 各市州要全面实现参保人员医疗费用即时结算，建立统一的医疗费用结算办法和结算标准。参保人员在本市州范围内定点医疗机构就医后与定点医疗机构进行即时结算，只需结清按照基本医疗保险政策规定应由个人负担的费用，医保基金支付费用由医保部门与定点医疗机构按月结算，年终考核。各市州应建立相应的结算及支付办法。


4. 全面实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGs）等付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。其中， 住院医疗费用按单病种结算的，由医疗保险统筹基金和参保人员个人共同承担，参保人员按基本医疗保险相关政策支付个人自负部分；应由统筹基金支出部分，医保部门与定点医疗机构按协商确定的相应病种付费标准支付。


5. 建立周转金制度。医保部门依据服务协议，建立定点医疗机构周转金制度。即：以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。


（六）统一基金管理。统筹地区内实行基金收支统一管理， 基金全部纳入市州级财政专户。


1. 实行基金统收统支，加强基金的统一调度和使用。各市州建立健全统一的基金收支预算管理制度，明确市州、县区间的基金收支管理规程，业务流程。县区不再保留本级医疗保险基金财政专户，是否设定基本支出户，由各市州根据实际确定。加快完成市级统筹前的欠费清缴工作，并将结余的基金全额上解市级医疗保险基金财政专户。


2. 完善基金预决算管理，强化预算执行。各市州统一编制城乡居民基本医疗保险基金预算，强化预算基础管理，进一步提升基础数据质量，提高预算编报水平和时效性，原则上不得编制赤字预算，通过预算明确各级政府的责任，增强预算的严肃性和刚性约束力。城乡居民基本医疗保险费征收机构、财政部门、医疗保障部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行， 未经批准不得随意调整。强化基金决算管理，确保数字真实、内容完整。建立绩效考评机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余逐步达到可支付4-6个月的合理水平。


3. 建立分担机制，明确收支缺口责任。基金实行统收统支后，市州政府承担参保人员医疗待遇按时足额支付和收支平衡的主体责任。基金收支形成的缺口，按照事权财权和激励约束原则，依据基金预算，分析基金缺口成因，综合考虑市域内各县区经济发展状况、人口结构、发病率，合理划分市州、县区两级政府的工作责任，建立基金缺口分担机制。


4. 建立工作目标考核机制，强化县区责任。建立城乡居民基本医疗保险基金工作目标激励约束机制，制定市级统筹工作考核奖惩办法，将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等指标纳入目标责任制考核范围，落实基金终端支付监管责任。


四、工作职责


实行市级统筹后，医保、财政、审计、税务等部门要积极协调配合，共同做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。