金昌市人民政府办公室关于印发金昌市城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的意见的通知

金政办发〔2019〕62号

USHUI.NET^®提示：根据《 金昌市人民政府关于公布政府规章、行政规范性文件清理结果的决定》 （ 金政发〔2020〕70号）规定，确认有效
为全面贯彻落实党中央国务院重大决策和省委省政府的安排部署，建立健全更加公平更可持续的医疗保障体系，完善城乡居民基本医疗保险市级统筹管理办法，进一步增强基金共济支撑能力，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于印发＜甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见＞的通知》（甘医保发〔2019〕46号），结合我市医疗保障工作实际，现就城乡居民基本医疗保险市级统筹管理工作提出如下意见。


第一条 市级统筹是指以金昌市行政区为统筹单位，建立覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一的城乡居民基本医疗保险制度。


第二条 城乡居民基本医疗保险制度坚持以收定支、收支平衡的基本原则；坚持统一政策、规范管理的基本要求；坚持公平普惠、综合保障的政策设计；坚持预算管理、责任清晰的管理机制。


第三条 城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括：


（一）未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡非从业居民；


（二）大中专院校、技校、中小学生（含学龄前儿童）；


（三）农民工和灵活就业人员中参加职工基本医疗保险有困难的人员；


（四）户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》且没有参加其他医疗保险的流动人员及其子女。


第四条城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。


第五条城乡居民基本医疗保险使用统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》，其中，使用“甲类目录”所发生的费用，按城乡居民基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付一定比例，再按城乡居民基本医疗保险的规定支付，个人自付比例，原则上控制在20%。超出规定范围和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险不予支付。


使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用，以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）支付标准内的费用即为政策范围内医疗费用。


第六条参保城乡居民看病就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，并按政策享受城乡居民大病保险相关待遇。


（一）普通门诊保障。市医疗保障部门根据基金承受能力并结合我市实际，确定普通门诊统筹年度最高支付限额、支付比例等政策。


（二）慢特病门诊保障。市医疗保障部门根据基金承受能力并结合我市实际，规范完善门诊慢特病医疗保障管理办法，统一病种范围、认定标准、报销比例、支付限额、办理程序等政策，继续执行慢特病门诊补助由县区医保部门组织专家认定的办法。实行按病种限额付费，不设起付线，原则上支付比例控制在70%左右。


（三）住院医疗费用保障。市医疗保障部门根据基金承受能力、经济社会发展状况和医疗机构级别（一、二、三级），合理确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保居民按比例支付。


参保居民一个年度内住院费用经基本医疗保险报销后，个人自付部分达到规定起付线以上的，纳入城乡居民大病保险，报销额度上不封顶。


第七条市医疗保障部门统一确定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，建立完善统一的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法。


（一）强化定点服务协议管理。市医疗保障部门与定点医疗机构和定点零售药店统一签订服务协议，县区医疗保障部门按服务协议内容负责本县区区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，年度考核结算工作由市医疗保障部门组织县区医疗保障部门统一进行。


（二）全市定点医疗机构和定点零售药店面向本市域全体参保人员服务。参保人员在统筹区域内住院可自主选择定点医院，因病情需要转往统筹区域外住院治疗者，应按规定办理转诊转院手续。如参保人员自主转往统筹区域外住院治疗的，提高报销起付线，降低报销比例。


（三）进一步完善城乡居民基本医疗保险即时结算制度。参保人员在本市范围内定点医疗机构就医后与定点医疗机构进行直接结算。参保人员就医出院后结清应由个人负担的费用，医保基金支付费用由县区医疗保障部门与定点医疗机构定期结算，具体结算办法、结算标准由市医疗保障部门负责制定。


（四）全面实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGs）等付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。其中，住院医疗费用按单病种结算的，由医疗保险统筹基金和参保人员个人共同承担，参保人员按基本医疗保险相关政策支付个人自负部分；应由统筹基金支出部分，医保部门与定点医疗机构按协商确定的相应病种付费标准支付。


（五）建立周转金制度。医疗保障部门依据服务协议，建立定点医疗机构周转金制度。即：以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。


第八条实行基金收支统一管理，基金全部纳入市级财政专户，在市医疗保障局设立基金支出户，加强基金监管。


（一）实行基金统收统支，加强基金的统一调度和使用。建立健全统一的基金收支预算管理制度，明确市、县区间的基金财务收支管理规程，业务流程。


（二）完善基金预决算管理，强化预算执行。市医疗保障部门统一编制城乡居民基本医疗保险基金预算，强化预算基础管理，进一步提升基础数据质量，提高预算编报水平和实效性，原则上不得编制赤字预算，通过预算明确市、县区政府的责任，增强预算的严肃性和刚性约束力。县区城乡居民基本医疗保险费征收机构、财政部门、医疗保障部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行，未经批准不得随意调整。强化基金决算管理，确保数字真实、内容完整。建立绩效考评机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余达到可支付4—6个月的合理水平。


（三）建立工作目标考核机制，强化县区政府责任。建立城乡居民基本医疗保险基金工作目标激励约束机制，制定市级统筹工作考核奖惩办法，将参保扩面、基金征缴、执行政策、费用控制、基金安全等情况纳入市级政府目标责任考核范围，落实基金终端支付监管责任。


第九条实行市级统筹后，市医保、财政、审计、民政、教育、卫生健康、市场监督、扶贫和税务等部门要积极协调配合，共同做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。


医保、财政和审计部门要定期和不定期对基金收入、支出和结余情况进行监督检查，确保基金安全运行。扶贫、民政、卫生健康、残联等部门要及时提供符合资助参保条件的困难人员信息。


第十条 市医疗保障局是全市城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，主要职责是：


（一）负责建立和完善我市统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围；


（二）建立统一规范的经办业务流程，合理确定市、县区经办机构岗位职责；


（三）负责我市医保扩面、待遇支付工作，检查县区基本医疗保险缴费基数核定、基金征缴情况，按政策规定支付待遇情况；


（四）制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；


（五）统一确定我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，签订服务协议，进行考核管理；


（六）会同市财政部门编制、审核我市基本医疗保险年度预算，经批准后下达县区执行；


（七）对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；


（八）对基本医疗保险工作责任目标进行考核；


（九）管理全市基本医疗保险基金，负责编制我市基本医疗保险基金年度预算，按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表；