淄博市人民政府办公室关于印发淄博市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

淄政办发〔2019〕12号

USHUI.NET^®提示：根据《 淄博市医疗保障局 淄博市财政局 淄博市卫生健康委员会关于贯彻鲁医保发〔2023〕47号文件优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关工作的通知》（淄医保发〔2023〕27号》规定，自2024年1月1日起,与淄医保发〔2023〕27号文件规定不一致的，以淄医保发〔2023〕27号文件规定为准。执行过程中如遇国家、省调整相关政策，按调整后的政策执行。
各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：


《淄博市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

淄博市人民政府办公室
2019年12月19日


（此件公开发布）




为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》 （ 鲁政办发〔2019〕27号）精神，做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，制定本实施方案。


一、总体要求


以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院决策部署，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，于2019年12月底前实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。


二、重点任务


全面推进两项保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续。


（一）明确参保范围。本次两项保险合并是指参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。


（二）明确缴费比例和缴费基数。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例，机关事业单位生育保险缴费比例确定为0.2％。原两项保险缴费基数不一致的，统一按医疗保险缴费基数核定新的缴费基数。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。


两项保险统一征缴，基金合并运行，统筹层次一致。生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。


（三）保障生育保险待遇。职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。其中，机关事业单位职工不享受生育津贴待遇，生育期间工资按照原渠道发放。


职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》和《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴和工资不重复享受。


参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照我市规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。


（四）规范享受待遇条件。用人单位按国家、省、市相关规定，参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，其职工享受生育医疗费用待遇执行我市医疗费用免责期政策。连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。


（五）加强医疗服务协议管理。统一两项保险定点医疗服务管理。医疗保险经办机构要完善医疗服务协议内容和指标，充分利用协议管理，推进医疗保障智能监控系统建设，强化对生育医疗服务的监督，促进生育医疗服务行为规范，控制生育医疗费用不合理增长。


（六）完善生育医疗费用支付方式。生育医疗费用执行我省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，住院生育医疗费用不设置起付标准，按照基本医疗保险住院报销规定执行。医疗保险经办机构与定点医疗机构按照服务协议约定直接结算。推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。


（七）调整职工大额医疗费救助基金筹集标准。职工大额医疗费救助基金筹集标准由2017年度的每人188元提高到218元。对于已建立个人账户的，年初从其个人账户资金中扣除，未建立个人账户的人员，由个人缴纳。


（八）提高职工医保待遇。职工大额医疗费救助基金最高支付限额由42万元提高到50万元。职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由9万元提高到12万元，9万元至12万元部分自负比例为10%，退休人员减半。


（九）提升经办服务水平。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各区县要按照“放管服”改革要求，简化办理流程，缩短办理时限，推动经办服务水平提质增效。利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，将生育保险医疗费用结算平台并入职工基本医疗保险结算平台。


（十）增强制度保障能力。各区县按照“尽力而为、量力而行”的原则，从人口形势和基金实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。完善统计信息系统和生育保险监测指标，健全基金风险预警机制，强化基金行政监督和社会监督，保障基金安全运行。


三、保障措施


（一）建立工作机制。建立由医保、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门参与的两项保险合并实施工作推进机制，负责研究解决两项保险合并实施中的重点难点问题，共同推进两项保险合并实施。


（二）制定操作规程。制定经办操作规程，确保新旧制度顺畅衔接、保障参保人生育保险待遇按时足额给付；推进生育定点机构协议管理。


（三）调整信息系统。完成相关信息系统调整，确保2019年年底前两项保险顺利合并实施。