台州市人民政府办公室关于推进全科医生签约服务的实施意见

台政办发〔2015〕44号

USHUI.NET^®提示：根据《 台州市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 台政办发〔2020〕48号 ）规定，继续有效

USHUI.NET^®提示：根据《 台州市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 2022年8月26日）规定，继续有效。

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 （ 国发〔2011〕23号）和《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》 （ 浙政办发〔2015〕65号），结合我市实际，经市政府同意，现提出推进全科医生签约服务实施意见。

一、工作目标

2015 年全科医生签约服务目标，为辖区内城乡户籍重点人群 签约率达到 60%以上，其中有效签约服务率占 30%以上； 实现乡 镇（街道）全科医生签约服务工作全覆盖。重点人群为 60 周岁及以上老年人、6 周岁及以下儿童、孕产妇，高血压、糖尿病等慢 性病，残疾人（包括精神残疾患者） 等。各县（市、区） 2015 年

目标数见附件 1。2016 年起，全科医生签约服务目标数由卫生计 生会同财政、人力社保部门提出，报市政府确定。通过全科医生 签约服务的形式，逐步建立全科医生与居民之间良好的契约服务 关系，实现全程健康管理目标； 建立各级各类医院与基层医疗卫 生机构间分工协作机制，构建基层首诊、双向转诊、分级诊疗的 就医格局，为城乡居民提供连续、综合、便捷、个性化的基本医 疗卫生服务。

二、服务内容

全科医生签约以需求为导向拓展服务内涵，以县为单位统一 制定基本服务包和各机构个性化服务包，基本服务包主要包括： 为签约居民提供健康管理、基层医疗和双向转诊、健康监测和健 康评估、健康教育与健康促进等四大方面的服务内容。个性化服 务包主要包括居家医疗、家庭病床等特需服务，个性化医疗服务 可以多样化。

（ 一）基本服务包。

1.  健康管理服务。全科医生及其团队为签约对象建立规范的 电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息； 利用 居民健康档案，为服务对象提供县级医院诊疗记录、体检记录和 一对一咨询、预约服务。在条件成熟的前提下，逐步对签约服务 对象开放个人健康档案，供其完善个人基本信息以及自主查阅诊疗、体检等相关信息。

2.  基层医疗和双向转诊服务。积极引导服务对象选择基层医 疗机构就医，逐步建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗。在社区 卫生服务机构（ 乡镇卫生院） 设置全科医生工作室，签约居民可 通过预约方式优先获得全科医生门诊或出诊服务。 因病情确需转 诊的签约患者，可通过绿色转诊通道优先转诊至市内县级及以上 医院，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对 经全科医生评估符合条件或由县级及以上医院下转需要康复的签 约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务。

3.  健康监测和健康评估服务。全科医生及其团队为签约的年 老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健 康指导服务， 提高居民居家健康管理能力； 对县级及以上医院下 转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作； 对重点慢性病 患者提供免费药物，做好病情的监测工作； 对签约居民的健康状 况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康 监测并制定针对性的管理方案，定期跟踪评价。

4.  健康教育与健康促进。创新工作方式，建立签约对象短信 群发系统及 QQ 群、微信群等网络服务平台，开展多种形式的健 康教育活动，普及健康知识和技能，不断提高签约对象的健康素养。鼓励和协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展 自我健康管理。

（二）个性化服务包。

居家医疗和家庭病床服务，主要是全科医生根据签约服务对 象的需要，在符合基层医疗机构家庭诊疗服务相关规定和确保医 疗安全的前提下，按照签约居民个性化有偿服务的需求增加服务 项目，可提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务； 为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊 疗、护理服务。个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用，具体 由卫生计生会同人力社保、发改等部门根据上级有关规定制定家 庭病床管理规范、医保报销政策和收费管理制度。

三、服务模式

全科医生签约服务是以全科医生为主体、社区责任医生团队 为依托，社区卫生服务中心（ 乡镇卫生院） 为平台、各级医疗卫 生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障的服务模式。

（ 一）服务团队组建。 以乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 为指导、管理单位，组建若干个全科医生签约服务团队，择优选 聘首席全科医生（注册为全科医学的执业医师或经省级全科医生 培训合格的临床医学中级以上职称的人员） 为团队长，由首席全 科医生聘用团队成员。 团队成员由其他全科（临床或中医） 医生 和公共卫生医生、社区护士为骨干，选择配备若干乡村医生、健 康管理师、康复治疗师、心理咨询师、医学营养师、社（义） 工 等辅助人员组成，卫生、计生协（学） 会等群众团体人员共同参 与。 团队组建采取双向选择、竞争组合方式，鼓励将县级及以上 多点执业的医生编入全科医生服务团队。原则上每个团队 5—6人组成，签约人数一般在 2000  个居民左右。各地可探索非公立 医疗机构参与全科医生签约服务。

（二）签约方式。居民在本辖区医保定点基层医疗卫生机构 内自主选择全科医生服务团队，并与该服务团队的首席全科医生 签约，每位居民同期只能选择 1 个服务团队； 签约周期至少 1 年， 期满后需续约或另选签约服务团队的应在规定时间内办妥相关手 续。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等， 凭有效证件进行签约。双方签约后报签约的首席全科医生所在单 位确认盖章后生效。

（ 三）服务方式。全科医生签约服务以团队方式提供服务。 全科医生主要是当好“小病的医生、大病的参谋、康复的指导”。 签约居民在签约医生处首诊，签约医生采取基层首诊、预约门诊、 双向转诊、门诊随访或出诊服务等方式对签约对象开展服务。全 科医生对一般常见病、多发病、慢性疾病进行诊治； 如病情确有 需要，由签约医生提出转诊建议，并帮助预约县级及以上医院专 家、大型检查或住院，当好大病的参谋； 签约医生或服务团队对 康复期的签约居民，要开展随访和康复指导。

四、政策保障

（ 一）健全经费保障机制。全科医生为签约对象提供约定的 基本医疗卫生服务，按年收取签约服务费，签约服务费标准 10 元/月·人。为民办实事阶段签约服务费由当地政府给予保障，并 根据服务数量和服务质量相挂钩的补偿方式，经考核认定提供的有效签约服务每半年按实补助，保障此项为民办实事项目有效开 展。进入常态化后，签约服务费原则上由医保基金、基本公共卫 生服务经费和签约居民个人分担，具体由各县（市、区） 根据当 地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医疗保障基金和公 共卫生经费承受能力等因素确定，并应尽可能降低签约居民个人 承担比例。

（二）完善医保配套政策。各地要科学合理设置医保待遇水 平，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的 报销比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就诊。签约的各类 基本医疗保险参保人员在签约医生处就诊，门诊一般诊疗费由医 保基金全额报销。职工医保参保人员通过签约全科医生所在的医 疗卫生服务机构转诊至指定的县级医院所产生的住院诊治费用， 由社保经办机构按原报销比例提高 3 个百分点直接结算； 城乡居 民参保人员在签约医生处就诊，设置门诊费用限额封顶线的县 （市、区） 提高限额封顶线标准，限额封顶线不低于 1000 元； 参 保城乡居民通过签约全科医生所在的医疗卫生服务机构转诊至指 定的县级医院所产生的住院诊治费用，由社保经办机构按原报销 比例提高 5 个百分点直接结算。转诊患者采用累计住院起付线政 策。未经转诊至区域内定点医疗机构就诊的，其个人负担比例按 照就医的定点医疗机构等级确定。病情稳定、依从性较好的慢性 病签约对象在签约医生处就诊可享受医保目录内药品种类和连续 处方等优待政策，可酌情延长单次配药量，一般最多不超过 3 个月的用量，确保转诊后延续治疗性用药。人力社保、卫生计生部 门要根据全科医生签约服务内容和服务费标准，建立医保费用的 结算和考评制度，探索建立医保家庭病床等相关管理制度，引导 住院病人和康复病人双向转诊。

（ 三）完善价格形成机制。加强基层卫生服务价格规范化管 理，科学合理建立和调整基层医疗卫生服务收费价格标准，建立 完善支持全科医生签约服务的收费价格体系，合理核定出诊费标 准，完善巡诊费，具体由发改会同卫生计生等部门制定。对提供 家庭病床