扬州市政府办公室印发《关于深化推进长期护理保险制度试点的实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各委办局（公司），市各直属单位：

《关于深化推进长期护理保险制度试点的实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

扬州市人民政府办公室

2022年12月29日


为贯彻落实党的二十大关于建立长期护理保险制度的决策部署，切实解决失能人员的长期护理保障问题，实现基本医保参保人群长期护理保险全覆盖，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）、《中共扬州市委扬州市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（扬发〔2021〕82号）等文件要求，结合我市实际，现就深化推进全市长期护理保险制度试点工作制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，建立符合我市实际的长期护理保险制度，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，保障失能人员基本生活权益，减轻其家庭照护负担，助推“强富美高”新扬州建设，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持以人为本，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象；坚持公平享有，覆盖全体基本医保参保人员；坚持保障基本，合理确定保障范围和待遇标准；坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任；坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业健康保险的功能衔接。

（三）工作目标。建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料及与之密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的长期护理保障制度。在巩固完善职工医保参保人群长期护理保险制度全覆盖的基础上，2023年，推进城乡一体、覆盖全体基本医保参保人员、更加公平可持续的长期护理保险制度；“十四五”末，基本建成适应我市经济社会发展水平和老龄事业发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保险制度体系。

二、推进扩大覆盖范围

2023年，将全市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人群纳入长期护理保险参保范围。

三、完善稳健可持续的筹资运行机制

长期护理保险基金实行市级统筹，主要采取个人缴纳、基本医保市级统筹基金划拨、各级财政补助等途径筹集，接受企业、单位等社会捐助。市财政部门根据需要，可以从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实长期护理保险基金。

为保障深化推进长期护理保险制度试点可持续发展，从职工医保市级统筹基金实际累计结余中一次性划转10%，注入长期护理保险基金市级财政专户，专款专用。

四、完善筹资分担和调整机制

（一）筹资方式与标准。长期护理保险基金按年度筹集。2023年起，长期护理保险基金年筹集标准为80元/人。

（二）职工医保人群筹资责任。个人缴纳20元，由医保经办机构通过个人账户每年一次性代扣代缴；职工医保统筹基金划拨每人60元，由医保经办机构每年按照实际参保人数划拨。

（三）居民医保人群筹资责任。个人缴纳20元，在每年缴纳城乡居民医疗保险费时一并缴纳；居民医保统筹基金划拨每人40元，由医保经办机构每年按照实际参保人数划拨；财政补助每人20元，通过各级财政预算安排，市区由市、区两级按规定的比例分担，宝应县、高邮市、仪征市由各地财政承担。由财政资助参加居民医保的困难人员，长期护理保险个人缴纳部分由财政全额资助。参加居民医保的学生儿童，长期护理保险个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助部分均减半筹集。

（四）建立动态筹资与待遇标准调整联动机制。根据经济发展情况、居民消费水平变化和长期护理保险基金运行等情况，由市医疗保障部门、市财政部门会商，适时调整筹资标准和待遇水平并向社会公布。

五、规范失能等级评估

参保人员享受长期护理保险待遇，应申请失能评估并达到规定的失能等级。建立失能等级独立评估机制，加强评估培训和评估质量控制，做到评估过程规范、透明，评估结果客观、公正。失能等级评估按要求逐步统一到国家长期护理保险失能等级评估标准。探索建立评估结果跨部门互认机制、评估数据共享机制。失能评估费用从长期护理保险基金中支付。

六、稳步扩大保障范围

试点期间重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。根据长期护理保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大享受待遇人群，适时将符合中度失能标准人员、辅助器具租赁费用等纳入保障范围。

七、强化服务协议管理

通过招标引入第三方承办机构，建立健全对承办机构、照护服务机构及从业人员的协议管理和监督稽核等制度。医保经办机构与承办机构、定点照护机构签订服务协议，实行协议管理，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务规范、支付标准、结算方式、违约处理等内容。定点照护机构应按照协议约定提供照护服务，规范服务流程和服务行为，为保障对象提供适宜、安宁的长期护理服务。按照“谁签约谁监管”的原则，医保经办机构要加强服务协议管理和服务行为的监管。实施严格的退出机制，承办机构、定点照护机构违反服务协议的，应根据协议进行处理，情节严重的，可以暂停其开展长期护理保险相关业务，直至解除服务协议。

八、提升管理服务水平

加强长期护理保险经办管理服务能力建设，规范机构职能和设置，积极协调人力配备。制定经办规程，优化服务流程，明确相关标准，创新管理服务机制。建立长期护理保险信息管理系统，实现长期护理保险待遇申请、失能评估、照护服务、基金结算、经办管理、服务监管的全流程信息化。推进“互联网+”等创新技术应用，信息系统建设要满足医保经办机构、承办机构和定点照护机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通，适应长期护理保险业务移动办公等要求，确保信息安全。

承办机构应建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等途径，加强对定点照护机构服务情况的跟踪管理，确保失能人员享受到规范和满意的照护服务。

九、保障措施

（一）加强领导，明确职责分工。各县（市、区）人民政府、功能区管委会要高度重视长期护理保险制度试点的深化推进，建立部门联动机制，做好本辖区内组织实施工作。医保部门负责长期护理保险统一管理工作；财政部门负责长期护理保险相关资金保障、基金监管工作；民政部门负责规划、统筹配置养老服务资源，加快养老机构护理型床位建设，推动养老服务产业发展，负责老年人生活护理服务的技术指导；卫生健康部门负责规划和统筹配置医疗服务资源，推动医疗服务产业发展，落实家庭医生签约服务制度，实施护理性床位与治疗性床位分类管理，负责长期护理保险中各类医疗护理服务的技术指导；人社、市场监管、银保监、总工会、残联等有关部门和社会组织按照各自职责，共同做好本实施方案的落实工作。各部门要加强沟通协作，强化长期护理保险工作的指导和检查，及时总结、评估试点过程中遇到的问题并及时向市政府报告。

（二）加强监督，确保运行规范。医保行政部门应建立健全相应的绩效评价、考核激励、风险防范机制，加强对基金筹集、失能评估、待遇支付等环节的监督管理。医保经办机构及其委托承办机构应建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统，严格按照有关法律法规的要求，确保基金运行安全。

（三）加强联动，形成工作合力。注重社会宣传，充分调动各方力量参与深化推进长期护理保险工作的积极性和主动性。积极推进长期护理服务体系建设，引导社会力量参与长期护理服务，积极鼓励和支持长期护理机构和平台建设，促进长期护理服务产业发展。充分利用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，对符合条件的，按规定落实相关补贴政策。加强护理服务人员队伍建设，加大护理服务从业人员职业培训力度，按规定落实职业培训补贴政策。鼓励商业保险公司开发与长期护理保险相衔接的保险产品，满足参保人员多样化、多层次的长期护理保障需求。

本实施方案施行期间，国家、省如出台新政策，从其规定。本实施方案有关事项的具体规定由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。

一、《实施方案》的起草背景是什么？

2016年，国家人社部统一启动长期护理保险试点，南通、苏州成为全国首批试点城市。国家医保局成立后，继续推进试点工作，进一步明确试点政策，扩大试点范围。扬州市是省政府明确的扩大试点地区。2018年，市政府印发《扬州市长期护理保险制度试点实施方案》，相关部门出台了6个配套文件。2019年，我市从市区职工医保人群起步，约95万人纳入试点。去年12月市政府第53次常务会议研究确定，2022年将宝应县、高邮市、仪征市的职工医保人群纳入试点范围，到今年10月份，实现了全市职工医保人群长期护理保险全覆盖。截至11月底，我市长期护理保险覆盖了全市约168万职工医保人群，有90家机构成为定点照护服务机构，受理失能评估申请16000多人次，组织失能评估集中审核26批次，确认重度失能人员7316人（在册实时享受待遇人数5840人），累计支出约9000万元。

为贯彻落实党的二十大报告关于“建立长期护理保险制度”任务要求，根据《