泰州市医疗保障局关于印发泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

各市医疗保障局，各市（区）财政局、卫健委、人社局、税务局，市医疗保障局各分局：

现将《泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。


泰州市医疗保障局                泰州市财政局

泰州市卫生健康委员会         泰州市人力资源和社会保障局

国家税务总局泰州市税务局

2020年5月26日


第一章 总则

第一条 为完善我市职工基本医疗保险和生育保险制度，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》 （ 苏政办发〔2019〕79号）、《市政府办公室关于印发泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》 （ 泰政办发〔2019〕69号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险坚持保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持权利和义务相对应；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持市级统筹，属地管理，分级负责。

第三条 职工医保制度是以基本医疗保险（以下简称基本医保）为基础、职工大病统筹医疗保险（以下简称大病统筹）、大病保险、国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及其他补充保险等相结合的多层次医疗保障制度。

第四条 职工医保和生育保险合并实施，实行统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统。

第二章 基本政策

第五条 本市职工医保和生育保险的参保人员，同步参加基本医保和大病统筹，同步纳入大病保险保障范围。职工医保和生育保险的参保对象为：

（一）职工医保

本市行政区域内所有用人单位及其职工，应当依法参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳医疗保险费。

符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家公务员、经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位工作人员和退休人员、原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员可按规定实行国家公务员医疗补助。

驻泰州行业管理部门和条件较好的企事业单位可按规定参加企业补充医疗保险。

（二）生育保险

本市行政区域内所有用人单位及其职工，应当参加职工生育保险，由用人单位按规定缴纳生育保险费，享受生育保险待遇，职工不缴纳生育保险费。

第六条 参保单位和参保人员应按规定的缴费基数、费率缴纳职工医保和生育保险费用。

（一）缴费基数

用人单位以在职职工工资总额作为缴费基数。在职职工和灵活就业人员缴费基数不得超出相关部门每年公布的医疗保险月缴费工资基数上下限标准范围，职工工资收入低于下限标准的以下限标准作为缴费基数；高于下限标准的以实际工资总额作为缴费基数，高于上限标准的按上限标准作为缴费基数。

（二）缴费费率

1.职工医保

基本医保。用人单位按职工工资总额的8%缴纳，职工个人按本人工资总额的2%缴纳。

大病统筹。用人单位按职工工资总额的0.5%缴纳，职工个人按工资总额的0.3%缴纳。

灵活就业人员基本医保和大病统筹医疗保险费用按规定全部由个人缴纳，费率分别为10%和0.8%。

国家公务员补助和企业补充医疗保险。用人单位按职工工资总额的4%缴纳。

2.生育保险

生育保险由用人单位按照职工工资总额的0.5%缴纳。

在落实国家统筹降低社会保险费率要求期间，全市职工医保按相关规定执行。缴费费率根据经济发展水平和基金运行状况，由市医疗保障部门会同相关部门报市政府决策后适时调整。

第七条 参保人员达到退休（职）年龄办理退休（职）时，其基本医保缴费年限（含视同缴费年限）男性需满25年、女性需满20年，且实际缴费年限不得少于15年。

视同缴费年限指参保人员按照国家和省规定的职工基本养老保险视同缴费年限与本市实行职工基本医疗保险制度前参加养老保险并实际缴费的年限之和。视同缴费年限计入基本医保缴费年限时，男性最长不超过10年，女性最长不超过5年。

实际缴费年限指本市建立职工医保制度后参保人员实际缴纳医保费用的年限。

已办理退休（职）手续并享受养老保险待遇，但未达到医保规定缴费年限的参保人员，单位参保的人员办理医保退休手续按照退休（职）当月的缴费基数、缴费比例一次性补足其医疗保险规定年限医疗保险费。灵活就业人员办理医保退休手续时可选择按照退休（职）当月缴费基数，一次性补足规定年限的医疗保险费用后享受退休人员医保待遇，或按照在职人员缴费基数继续缴费直至达到规定缴费年限，继续缴费期间享受在职人员医疗保险待遇。超过退休年龄的灵活就业人员参加职工医保需一次性交满规定年限的医疗保险费用。

设定一次性补足规定年限的医疗保险费年度封顶金额。参保人员需补缴的费用低于本年度封顶金额的，按照其实际金额缴纳；高于本年度封顶金额时，按照封顶金额缴纳。2020年7月1 日起封顶金额为65604元，封顶金额按照缴费年度逐年递增5000元。

参保人员在到达退休（职）年龄办理医保退休手续时应按照规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费。参加企业补充保险的参保人员在到达退休（职）年龄办理医保退休手续时应按照规定一次性缴纳15年企业补充保险费用。

灵活就业人员同时参加职工养老保险的按照其领取养老金年龄作为退休年龄，未参加职工养老保险的按照国家规定的法定退休年龄作为其退休年龄。

第八条 职工医保基金由个人账户和统筹基金组成。统筹基金分设基本医保、大病统筹、大病保险、国家公务员补助和企业补充医疗保险等基金账户。

第九条 职工个人账户可按规定支付参保人员在定点医药机构就医、购药个人负担的医疗费用，或者支付长期护理保险、门诊统筹、补充保险等个人缴费部分以及其他符合国家、省、市规定的相关费用。

个人账户按照以下规定划拨：

用人单位在职职工以个人缴费基数作为个人账户的划账基数，其划账比例为：

（1）35周岁以下，按照本人缴费基数的2.8%划入；

（2）35周岁（含）至45周岁，按照本人缴费基数的3.2%划入；

（3）45周岁（含）至退休（职）前，按照本人缴费基数的4%划入；

退休（职）人员，以本人退休（职）养老金作为个人账户的划账基数，其划账比例为：

退休（职）后至70周岁，按照养老金的5.5%划入；

70周岁（含）以上，按照养老金的6%划入；

建国前参加工作的老工人按照养老金的8%划入。

仅参加职工医保的灵活就业人员达到退休年龄，办理退休手续后，按照上年度全市灵活就业人员养老金的平均数作为个人账户的划账基数。已退休的仅参加职工医保的灵活就业人员按照上述基数划入个人账户的月度金额低于原月度划入金额的，仍按照原金额划入直至与上述基数划入金额持平后，按照上述基数执行。

参加国家公务员补助和企业补充医疗保险的参保人员，由相应的基金账户补充划入至个人账户，其划账比例为：

（1）35周岁以下，按照本人缴费基数的0.8%划入；

（2）35周岁（含）至45周岁，按照本人缴费基数的1.4%划入；

（3）45周岁（含）至退休（职）前，按照本人缴费基数的2%划入；

（4）退休（职）后，以本人养老金的2.5%划入。

第三章 待遇标准

第十条 职工医保和生育保险实行预缴费制，履行缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴纳。职工医保和生育保险的参保人员待遇包括个人账户、统筹待遇和生育保险待遇。参保人员可按照规定享受的统筹待遇包括普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、住院统筹、家庭病床、特药、日间手术、单病种待遇等。

第十一条 用人单位及其职工首次参加职工医保，自缴费到账次日起享受待遇。用人单位欠缴职工医疗保险费用的，欠费6个月内足额补缴到账的，正常享受医保待遇；欠费超出6个月以上的暂停享受医保待遇，单位足额补缴到账后，补划断缴期内医疗保险个人账户，职工在断缴期内发生的医疗费用由用人单位按照职工医保的支付标准支付。

灵活就业人员首次参加职工医保，自参保缴费到账之日起计算，连续缴费满6个月后方可享受医保统筹待遇。中断缴纳后3个月内足额补缴到账的，中断期内应有的医保待遇可享受。灵活就业人员中断缴费后未在3个月内足额补缴到账的，实行连续参保缴费时间与待遇享受挂钩政策。若参保人员首次出现中断缴费，自中断缴费之日起计算，在本市已连续缴费满60个月且在6个月内足额补缴到账的，或在本市已连续缴费满120个月且在1年内足额补缴到账的，中断期内应有的医保待遇可享受；其余情况视同为首次参保，自重新缴费到账之日起执行6个月等待期，等待期内个人账户可正常使用。

流动就业人员在本市参保登记后，应在终止原参保地的职工医保关系后3个月内申请办理职工医保关系转移接续手续。转移接续成功且接续后异地与本市连续缴费（灵活就业人员需连续缴费超过6个月）的，按规定足额缴费到账后接续期内应有的医保待遇可享受。参保人员在两地重复缴费的，缴费年限不重复计算，已缴费用不予退还。

第十二条 职工医保和生育保险实行全市统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。符合国家和省规定的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施（以下简称医保目录）的医疗费用，纳入基金支付范围。

第十三条 统筹待遇设立起付标准和报销限额，起付标准之上报销限额以内的政策范围内费用，统筹基金按照规定比例报销，特殊规定的除外。职工医保结算年度统一为当年1月1日至12月31日。

（一）门诊统筹

职工医保参保人员可视个人实际申请参加门诊统筹。门诊统筹筹资标准为每人每年100元，以个人缴纳和统筹基金划拨的方式共同筹集资金。参保人员降低划入个人账户0.2%的比例用于门诊统筹费用（每年缴纳的费用不超过96元），其余部分由职工医保统筹基金划拨。

一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在本市门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中在实行乡镇一体的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销限额150元。

（二）门诊慢性病

参保人员患有风湿性关节炎/类风湿性关节炎、阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝硬化、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性病毒性肝炎、慢性肾脏病2期及以上、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、强直性脊柱炎、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、运动神经元病、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、重症肌无力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、耐多药肺结核、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等种类的疾病，发生的符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按照规定经备案后享受门诊慢性病待遇。

一个结算年度内，起付标准为800元（退休（职）人员500元），超出起付标准以上的由统筹基金报销60%，参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员由公务员补助或企业补充医疗保险基金再增加报销20%，合计报销80%。门诊慢性病设立年度限额政策，限额标准另行制定。

（三）门诊特殊病

参保人员在门诊进行恶性肿瘤（含白血病）放化疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤、器官移植抗排异治疗、血友病（仅限专科药品费用）、终末期肾病透析治疗等疾病治疗时，按照规定经备案后享受门诊特殊病待遇。一个结算年度内，发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。

门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。

患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）两类病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用按实报销，每月限额1000元，超出限额的费用由个人自付。

（四）住院待遇

1.起付标准

同一结算年度内第一次住院的，三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级医疗机构400元；转外就医医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按照就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准费用；住院与门诊特殊病起付标准合并计算，患恶性肿瘤（含白血病）且按照规定经备案的，同一结算年度只收取一次起付线；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准费用，新的结算年度再次入院的按照年度第一次住院起付标准收取。参保人员按照双向转诊要求就医的，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊，起付标准累积计算，由上级医疗机构向下级医疗机构转诊，不再收取起付标准费用。

2.基本医保待遇

参保人员在本市定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上的住院医疗费用，实行分段按比例支付。起付标准以上至1.5万元（含1.5万元），一级医疗机构及社区卫生服务中心由统筹基金报销95%；二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至9万元（含9万元），一级及以下医疗机构由统筹基金报销96%，二级、三级医疗机构由统筹基金报销95%。转泰州市以外定点医疗机构就诊的统一报销88%。退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2个百分点。

3.大病统筹待遇

高于基本医保统筹基金最高支付限额（9万元）的医疗费用由大病统筹基金报销95%，一个医保结算年度内大病统筹支付上不封顶。

参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员发生的政策范围内的住院医疗费用，经基本医保、大病统筹报销后，起付标准以上个人分段按比例支付的部分由公务员医疗补助或企业补充医疗保险基金全额支付。

4.大病保险待遇

参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规费用，经基本医保基金、国家公务员补助或企业补充医疗保险、大病统筹基金报销后，剩余部分享受大病保险待遇。

职工医保大病保险起付标准为1万元（其中器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析治疗起付标准为0元）。补偿标准为：1万元以上至10万元报销比例为70%；10万元以上报销比例为80%。参保人员