盐城市医疗保障局关于优化城乡居民门诊慢性病保障政策的通知

盐医保发〔2022〕79号

各县（市）医疗保障局、市医疗保障局大丰分局、市医疗保险基金管理中心：

为进一步优化城乡居民基本医疗保险门诊慢性病（以下简称“门慢”）保障政策，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》（盐政发〔2017〕95号）等文件精神，结合我市实际，优化统一城乡居民门慢保障政策，现将有关事项通知如下：

一、病种范围

高血压病（高危以上）、糖尿病、溃疡性结肠炎、结核病（肺结核除外）、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、艾滋病机会性感染。

二、待遇保障

1﹒报销标准。在医保定点医疗机构门诊治疗门慢病种发生的政策范围内医疗费用，一级医疗机构（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）就医的报销70%，二级医疗机构（含县级人民医院、中医院）就医的报销60%，三级医疗机构就医的报销50%。

2﹒费用限额。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为3000元。

3﹒费用范围。按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行。

三、服务管理

1﹒规范认定管理。二级及以上定点医疗机构，按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门慢予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统标识，加强享受门慢待遇人员实名制管理，保障参保人员享受门慢待遇。医保经办机构对门慢待遇实行复核管理，经核实定点医疗机构违规为参保人员办理门慢认定的，参保人员发生的相应门慢费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担，并取消相关定点医疗机构（或医师）的门慢认定资格。

2﹒建立复评机制。建立门慢患者周期性复评机制，实行动态准入和退出，具体办法由市医保经办机构另行