湖北省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见

鄂政办发〔2016〕47号

USHUI.NET^®提示：根据《湖北省人民政府关于规范性文件清理结果的决定》（鄂政发〔2019〕7号）规定，继续有效

USHUI.NET^®提示：根据《湖北省人民政府关于公布省政府行政规范性文件清理结果的通知》（鄂政发〔2025〕6号）规定，继续有效

各市、州、县人民政府，省政府各部门：

为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国发〔2014〕50号）精神，促进我省商业健康保险健康快速发展，经省人民政府同意，现提出以下实施意见。

一、总体要求

（一）提高认识，高度重视。商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险、医疗执业保险、医疗科技保险等。加快发展我省商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求；有利于促进健康服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系；有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量；有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平；有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。

（二）把握原则，统筹推进。

坚持以人为本，丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，建设符合我省实际，结构合理、运行高效的多层次医疗保障体系。

坚持政府引导，发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责，通过财税、产业等政策引导，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。

坚持改革创新，突出专业服务。深化商业健康保险体制机制改革，运用现代科技，创新管理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

（三）明确目标，加快发展。到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的湖北现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险产品供给更加丰富、运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。争取到2020年，投保人数大幅增加，人均商业健康保险保费达到200元左右，商业健康保险赔付支出占全省卫生总费用的比重显著提高，达到5%左右；全省各级公立医疗机构医疗责任保险参保率达到100%，公立医疗机构医师医疗执业保险和医疗意外保险参保率达到90%以上。

二、主要任务

（一）扩大商业健康保险供给，拓宽商业保险服务领域。

1丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险、城乡居民大病保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品。根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。开发药品不良反应保险。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。

2提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系，促进湖北“平安医院”建设。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

3支持健康产业科技创新。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。加快发展医药高新技术和创新型健康服务企业科技保险、贷款保证保险、财产保险、责任保险以及内外贸信用保险，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。

（二）发挥健康保险专业优势，推动完善医疗保障服务体系。

1持续推进和规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。规范招标投标程序和合同管理。规范商业保险机构承办服务，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”即时结算服务。遵循收支平衡、保本微利的原则，建立收支结余和政策性亏损的动态调节机制。支持商业保险机构加强医疗费用管控，保障资金安全。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。

2稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。各地政府应加大购买服务力度，按照管办分开、政事分开的要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。要综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。

3完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险公司与医疗机构合作，建立健康管理体检中心。支持商业保险机构运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改革。利用商业保险机构的专业优势，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。

（三）加强制度机制建设，提升管理和服务水平。

1加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构应按照监管要求建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。保险行业协会应不断规范健康保险服务标准，完善行业服务评价体系，尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度。建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。

2提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续