青岛市医疗保障局关于加强精神卫生医保住院定点医疗机构协议管理有关问题的通知

各区、市医疗保障局，市医保中心：

为促进精神卫生医疗服务质量提升，更好地保障参保人的精神卫生健康需求，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第296号）、《关于印发青岛市“十四五”医疗机构设置规划的通知》（青卫政字〔2022〕7号）等文件规定，结合我市实际，现就精神卫生医保住院定点医疗机构协议管理有关问题通知如下：

一、加强协议管理的必要性

近年来，我市精神卫生医保住院定点医疗机构呈较快增长趋势。2019至2022年四年间，定点医疗机构由20家增长到39家；精神科住院核定床位数由4284张增长到8695张（实际开放床位9550张）；精神疾病住院人数由1.15万人增至1.43万人，年平均增长7.4%；住院天数由146.98万天增至231.07万天,年平均增长16.2%。

精神卫生医疗机构及住院患者的快速增长，虽然有前期医疗资源不足、医疗需求释放的客观因素，但短期内的过快增长，与疾病发病率和治疗规律不符。一是目前全市每千常住人口精神科核定床位数达到0.84张（按实际开放床位计算为0.92张）,已超出市卫生健康部门确定的“十四五”医疗机构设置规划精神科0.78张的指导性指标，床位总量存在结余。二是部分医疗机构质控管理不到位，存在医师护士配备相对不足、注册医护人员与实际在岗不相符、质量与安全核心制度落实不到位等情形，个别医疗机构实际开放床位数超核定床位数。三是存在长期住院现象，不符合“重症治疗在医院、轻症康复回社区”的诊疗规范要求。

着眼于促进精神卫生医疗机构的高质量发展，着眼于保障参保人的合理需求，迫切需要通过加强医保定点规划、协议管理、医保支付方式改革等措施，引导医疗资源合理配置，促进社会资本有序竞争，提高医保基金的使用绩效。

二、总体原则

（一）坚持规划引导。发挥社会医疗保险战略购买作用，以参保人健康需求为导向，购买安全有效、质优价廉的医疗服务，科学制定医保定点医疗机构规划，推动精神卫生住院定点医疗机构从规模扩张向内涵建设转型，推动医疗机构高质量发展。

（二）坚持择优定点。医保经办机构根据医保定点医疗机构规划拟定年度定点医疗机构设置计划，择优将服务管理规范的医疗机构纳入协议定点。加强定点医疗机构绩效考核，建立激励约束机制和有进有出的动态管理机制，将考核不达标、信用评价差、严重违规违约的医疗机构退出协议定点，促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升。

（三）坚持医保可持续发展。加强医保基金总额预算管理，持续深化医保支付方式改革，建立和完善符合精神疾病临床诊疗特点的分层、分类支付机制。根据全市精神疾病发病率及治疗需求，合理确定用于精神疾病保障的医保基金年度支出预算，控制医药费用不合理增长，提高医保基金支付效能。

三、具体措施

（一）实行医保购买精神科住院床位总量控制。“十四五”期间，医保对全市精神科住院床位的购买总量原则上按照《关于印发青岛市“十四五”医疗机构设置规划的通知》确定的规划指标控制。鉴于目前医保购买床位总量已超出“十四五”期末规划指标，暂不新增购买精神科住院床位。全市医保购买床位总量回归规划指标后，可按照有进有出、择优定点的原则，新增购买精神科住院床位，并优先向精神卫生医疗资源相对不足的区域倾斜。

定点医疗机构开放床位数原则上不得超过核定床位数，对目前实际开放床位超过核定床位的医疗机构，应在约定时间内调整到核定床位数。

（二）加强医保基金支出预算管理。对精神疾病医保基金支出实行总额预算管理，并增强预算刚性。在医保基金支出预算范围内，建立床日支付标准浮动机制，床日支付标准与医院等级关联。在试点的基础上，加快推进精神疾病住院分层分段支付方式改革，实行阶梯式、差异化的医保支付政策。对床日平均医疗费用低于床日支付标准80%以下的定点医疗机构，在月结算时按项目付费。完善精神疾病门诊治疗用药保障机制，对规范使用长效针剂药品导致门诊慢特病医疗费用增加的定点医疗机构，在预决算中予以合理补偿。

（三）加强协商谈判。定点医疗机构执业医师、护士等卫生技术人员配比应符合《医疗机构基本标准》及卫生健康部门有关规定，医保协议定点期间应持续符合相关条件。加强医保协议定点评估及协议期内过程管理，在协议中明确约定科室设置、床位配置、卫生专业技术人员数量及配比、医保业务范围、结算清算规则、违约责任等相关内容。加强医保床位备案管理，医保备案床位应严格控制在核定床位范围内，并与卫生专业技术人员实际执业情况相匹配。

（四）推进智能监控应用。借助信息技术加强对医保医师、医保护士等人员管理。医保部门通过医师认证签到、现场评估等方式，确认定点医疗机构卫生技术人员实际配备，并按照协议约定对医保购买床位规模进行调整，与年度清算挂钩。对经复核或在监管过程中发现与医疗机构基本标准不符，或存在精神卫生专业医生、护士等卫生技术人员挂证行为的，医保部门按协议约定做出限期整改直至解除协议处理，并及时向卫生健康主管部门移交处理。

四、有关要求

（一）加强属地管理。各级医保经办机构要按照本通知要求，开展定点医疗机构申请受理、评估等工作，切实抓好辖区内定点医疗机构的医保管理。加强对定点医疗机构定点资质抽查和日常审核稽核，加强数据统计分析，对发现存在违规违约行为的定点医疗机构，严格按照政策规定和协议约定进行处理；对定点医疗机构违反协议约定且严重影响公共利益的，可直接解除服务协议。

（二）加强部门协同。各级医保部门进一步加强与卫生健康部门的工作协同，联合精神卫生质控中心每年开展不少于1次医保检查与行业质控管理。联合检查及质控结果纳入定点医疗机构年度考核，并与医保基金支付、医保协议续签挂钩。

（三）加强日常沟通协调。各定点医疗机构要严格落实“应治尽治、应管尽管、应收尽收”有关要求，为患者提供规范的诊疗服务。工作中遇到问题，及时向属地有关部门沟通报告，不得推诿患者。

本通知自印发之日起执行。



青岛市医疗保障局

2023年5月8日

（此件主动公开）

一、政策背景

近年来，我市精神卫生医保住院定点医疗机构呈较快增长趋势。2019至2022年四年间，定点医疗机构由20家增长到39家,精神科住院核定床位数由4284张增长到8695张（实际开放床位9550张