山东省人力资源和社会保障厅等部门关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知

各市人力资源社会保障局、发展改革委、财政局、卫生计生委、民政局、保监分局：

《山东省居民大病保险工作实施方案》已经省政府第45次常务会议研究通过，现印发给你们。请充分认识做好居民大病保险工作的重要性，切实加强领导，明确责任分工，精心组织实施，认真抓好贯彻落实，确保居民大病保险工作持续健康发展。



山东省人力资源和社会保障厅
山东省发展和改革委员会
山东省财政厅
山东省卫生和计划生育委员会
山东省民政厅
中国保险监督管理委员会山东监管局

2014年12月22日

（此件主动公开）





为进一步健全和完善多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，探索医疗保险经办服务模式，创新医疗保险运行机制，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号），制定本实施方案。

一、总体要求

以科学发展观为指导，坚持政府主导、市场运作、责任共担、持续发展、统筹规划、注重衔接、收支平衡、保本微利原则，在基本医疗保障的基础上，全面实施居民大病保险制度，健全和完善多层次医疗保障体系。居民大病保险制度实行全省统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式，促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担。

二、目标任务

合理确定居民大病保险筹资标准和保障水平，充分发挥市场机制作用，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，利用商业保险机构的专业优势，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平，形成稳健运行的大病保险工作长效机制。

三、保障内容

（一）保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

（二）保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

（三）合规费用。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括：

1．符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用；省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

2．《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。

3．经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

四、基金筹集和补偿比例

居民大病保险实行全省统筹，由省统一向商业保险公司购买医疗保险服务。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。基本医疗保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于每年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委组织对商业保险机构经办大病保险情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。2015年全省居民大病保险按每人32元划拨资金。以后年度，由省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算确定筹资标准，适时公布。统筹地区医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）执行，并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。

2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

以后年度，由省人力资源社会保障厅会同省财政厅按照每年的筹资标准，合理确定居民大病保险补偿政策。

五、经办服务管理

（一）承办方式。省人力资源社会保障厅会同省发改委、省财政厅遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府采购选定承办全省居民大病保险的商业保险机构。原则上2年为一个采购周期，每个采购周期选定3-4家保险机构承办全省居民大病保险经办业务。

（二）准入条件。商业保险机构承办居民大病保险必须具备以下基本条件：具备保险监管部门公布的经营大病保险的资质；依法合规经营，近3年内无重大违法违规行为；在山东省行政区域内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具有较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；在所有市、县(市、区)设有分支机构，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学、财会等专业背景的专职服务人员队伍，人员素质、数量、专业结构及办公场所、设施能够满足日常工作需要；信息系统与定点医疗机构和统筹地区基本医疗保险信息平台实现有效对接，大病保险费用能够实行即时结算；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并能提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务专项管理和单独核算；具有承办与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险的经验；符合国家和省规定的其他条件。

（三）合同管理。省人力资源社会保障厅协调确定商业保险机构具体承办区域，并与商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。为保证政策的连续性，合同期限原则上签订2年。要依据大病保险政策规定，在合同中明确筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。要遵循收支平衡、保本微利的原则，严格控制商业保险机构运营成本和盈利率。商业保险机构承办居民大病保险盈利及成本，不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金；亏损不超过4%的部分由商业保险机构承担，亏损超过4%的部分，通过下年度调整政策适当解决。要按照《社会保险个人权益记录管理办法