青岛市医疗保障局关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关工作的通知【全文废止】

USHUI.NET^®提示：根据《 青岛市医疗保障局关于做好居民基本医疗保险门诊统筹管理有关工作的通知》（青医保字〔2024〕13号》规定，全文废止
各区、市医疗保障局，各定点医药机构：

为进一步提高参保人的医疗保障水平，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）、《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）等有关规定，现就做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关工作通知如下。

一、签约管理

（一）签约原则。门诊统筹实行定点签约管理。职工参保人可选择一家有资质的定点医疗机构签约。居民参保人应选择一家有资质的基层定点医疗机构签约。参保人选择街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，也可选择一体化管理的村卫生室签约。

大学生由所属学校统一签约。

（二）签约变更。参保人签约门诊统筹定点医疗机构，一个年度内原则上可以变更一次。变更前应与原定点医疗机构结清费用。因病情变化、地址变迁等原因确需再次变更签约定点的，个人提出申请，经医保经办机构审核通过后予以变更。

（三）办理流程。参保人办理门诊统筹签约或定点变更时，实行“网上办”“掌上办”“现场办”。

1.“网上办”“掌上办”。参保人可登录“青岛市医疗保障局”官网或“青岛医疗保障”微信公众号办理。

2.现场办理。参保人到所选择的定点医疗机构提出申请，签订《青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》（见附件1），即时办理。

（四）解约。参保人年度内解除门诊统筹签约的，自解约后不享受门诊统筹待遇。

二、待遇管理

（一）正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。起付标准及统筹金支付限额按照一个年度核定，实行累加计算。

（二）门诊统筹报销范围和支付标准按照我市基本医疗保险药品目录、服务设施目录和诊疗项目目录执行。参保人在签约定点医疗机构[含街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心一体化管理的村卫生室]发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按有关规定执行。

（三）年度内变更签约定点医疗机构的参保人，门诊统筹结算时执行费用发生医疗机构的起付标准和报销比例。其中，统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。

（四）参保人住院治疗、享受长期护理保险待遇（同时享受无限额门诊慢特病待遇的除外）期间不得同时发生门诊统筹医保支付费用。

（五）参保人在非签约定点医疗机构发生的医疗费用不享受门诊统筹待遇。其中，职工参保人到有资质的精神类、传染类、口腔科、眼科专科定点医疗机构就医时，合规医疗费用按就医医疗机构起付标准和报销比例予以联网结算。

（六）签约在基层医疗机构的职工参保人，因病情需要到本市二级及以上定点医疗机构就医购药的，原则上应经签约定点医疗机构同意并开具《青岛市基本医疗保险门诊统筹转诊单》（见附件2），急诊、抢救除外。一次转诊有效期为7天，转诊时间自转诊之日起计算。在就医医疗机构发生的合规费用按照该医疗机构的起付标准和报销比例予以联网结算。

三、就医管理

（一）定点医疗机构应当建立门诊统筹医保管理制度，规范就医结算流程，指定专人负责门诊统筹管理工作。集中管理门诊统筹病历，鼓励定点医疗机构建立电子病历系统。未实现门诊电子病历的，需集中保管纸质病历档案，包括病历、处方、化验检查报告及其他相关材料，保管时间不少于两年。

（二）患者原则上应到本人签约定点医疗机构就诊。患者就医时，定点医疗机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否本人就医。

（三）医保医师负责接诊门诊统筹患者，应根据患者病情合理用药、合理检查，尽量使用基本医疗保险目录内的药品及诊疗项目；使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有支付标准的药品或诊疗项目，应先征得患者或其家属同意并签字认可。其中，健康查体费用不纳入基本医疗保险统筹支付。医保医师开具处方应严格执行处方管理有关规定，门诊统筹每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天。慢性病一次开药量不得超过一个月,其中,糖尿病、高血压一次开药量可以延长至3个月。

（四）参保人在定点医疗机构就医时，需使用“双通道”药品而医疗机构未配备的，可由医疗机构上传电子处方后到“双通道”药店购药并联网结算，按照就医医疗机构的报销政策执行。

四、结算管理

（一）即时结算

参保人在定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的医疗费，实行即时联网结算。定点医疗机构须出具规定格式的门诊医疗费收据。

因特殊原因在定点医疗机构无法当日即时结算的，患者应持病历、发票、检验检查报告等相关材料回就医机构审核后重新联网结算。

（二）费用拨付

定点医疗机构按规定在青岛市医疗保障信息平台完成日对账工作，发现结算错误问题及时纠正。每月10日前，定点医疗机构核对无误后提交上月门诊统筹医疗费月清算申报，市、区（市）医保经办机构按规定完成费用拨付工作。

五、费用审核与监督管理

（一）定点医疗机构应与医保经办机构签订服务协议，按协议约定为参保人提供医疗服务，并配合医保部门的医疗费用审核和稽核监管工作。

定点医疗机构无正当理由，不得拒绝参保人签约；对于参保人不合理的要求，定点医疗机构工作人员有权拒绝。

街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心对其所属一体化管理的村卫生室执行医疗保险政策情况，负有监督、指导和管理责任。

（二）医保经办机构应加强对定点医药机构的业务培训和指导，制定和完善对定点医疗机构的考核办法，抓好医疗服务协议的落实。

（三）医保经办机构应加强门诊统筹稽核审核管理，做好事前、事中预警和事后监管，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，落实定点医药机构主体责任和各级经办机构的监管责任，确保基金安全高效、合理使用。对于违反协议约定的行为给予约谈、暂停业务、暂停拨付、追回违规费用、解除协议等处理，对涉嫌违法犯罪的移交行政部门进一步处理。

本通知自2023年1月1日起执行。其他文件与本通知不一致的，以本通知为准。



附件：1.青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

2.青岛市基本医疗保险门诊统筹转诊单



青岛市医疗保障局

2022年10月31日



（此件公开发布）

附件2青岛市基本医疗保险门诊统筹转诊单.docx

附件1青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议.docx

附件1

甲方：（机构名称）
联系电话：
乙方：参保人姓名：                 身份证号:
参保类别：  在职职工    &n