天津市医保局 市卫生健康委关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知

各区医疗保障局、卫生健康委员会，各定点医药机构，有关单位：

为贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），落实我市深化医药卫生体制改革任务要求，依据《国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室国家中医药局办公室关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号）和《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2021〕75号）等文件规定，现就对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体（以下简称“紧密型医联体”）试行按人头总额付费有关工作通知如下。

一、工作目标

坚持以人民为中心的发展思想，探索对开展家庭医生签约服务的紧密型医联体实行按人头总额付费，发挥医保基金战略性购买作用，建立以健康管理结果为导向的激励约束机制，鼓励紧密型医联体依托家庭医生签约服务团队开展健康管理服务，助推从以治病为中心转变为以人民健康为中心，促进健康中国战略和分级诊疗制度实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、自主申报确定实施范围

开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构，与行政区域内二、三级医疗机构组建为紧密型医联体的，可凭卫生健康行政部门相关支持文件和医联体协议等材料，由紧密型医联体各成员单位集体或委托牵头单位向市医保中心提出，作为一个整体参加对紧密型医联体的按人头总额付费改革。其中，医联体类型包括城市医疗集团、区域医疗共同体（或称医疗卫生共同体、医疗卫生健康共同体）。

三、规范开展医疗健康管理

（一）依托基层开展健康管理

1．提升健康管理能力。紧密型医联体统筹内部公共卫生与医疗资源，将二、三级医疗机构专科医生作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，提升基层医疗卫生机构居民健康“守门人”能力，建立以家医团队为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的服务模式，为签约居民提供全方位、全生命周期的健康服务。鼓励中医医疗机构和中医特色家医团队提供中医“治未病”服务，通过中医理念与现代科学相结合进行健康管理。

2．做好慢病防治工作。聚焦心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病防治行动，做好疾病预防、健康管理和健康教育等工作，通过监测、检测、早诊早治和规范化治疗，防范重大疾病风险，提高签约居民健康水平。

3．支持医师多点执业。医保服务医师以紧密型医联体成员单位为主要执业机构的，可自主到紧密型医联体各成员单位为参保人员提供服务，市医保中心相应完善业务流程予以支持。

（二）分工协作推进分级诊疗

1．完善分工协作机制。紧密型医联体内各成员单位严格落实自身功能定位，按照急慢分治要求，加强医疗业务协同，逐步形成各成员单位间相互配合、优势互补、错位发展的良性机制。其中，紧密型医联体内上级医疗机构重点承担急危重症患者的救治和疑难复杂疾病诊治工作，逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例；下级医疗机构主要提供常见病、多发病诊疗服务，重点为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者提供接续性医疗卫生服务。

2．完善双向转诊机制。紧密型医联体各成员单位加强对签约居民的就医引导，从高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病切入，按照分级诊疗重点任务和服务技术方案，根据医疗机构功能定位逐步建立全面双向转诊制度，引导患者按照就医程序就诊。纳入紧密型医联体按人头总额付费实施范围的参保人员，在紧密型医联体各成员单位门特就医所发生的门诊医药费用，医保报销按照国家和我市基本医保支付范围执行，不受我市门特支付范围限定。

3．建立有序竞争机制。签约居民可自主选择到医联体外其他定点医疗机构就诊，鼓励区域内不同医联体间建立相互配合、有序竞争、科学发展的机制，保障签约居民就医自主选择权利。鼓励紧密型医联体采取适当措施，引导签约居民到紧密型医联体各成员单位就医，不断提高签约居民在紧密型医联体内就诊比例。

（三）集约管理实现降本增效

1．支持开展集团采购。支持紧密型医联体在参加国家和我市组织药品耗材集中采购的基础上，实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款，对于未纳入国家和我市组织集中采购范围的药品、医用耗材品种，紧密型医联体可自行或联合其他医药机构，通过天津市医药采购应用管理综合平台进行集团采购，进一步降低用药成本。

2．支持优质资源共享。支持紧密型医联体内建立开放共享的医学影像、检查检验、病理诊断等中心，进一步优化资源配置、提升利用效率、降低运行成本，为各成员单位提供同质化服务，所发生的医疗费用，医保基金按规定纳入支付范围。

3．推进信息互联共享。紧密型医联体推进各成员单位信息系统互联互通，实现医疗卫生信息共享，实行检查检验结果互认，避免重复检查、重复用药，减轻参保人员就医负担，合理使用医保基金。

四、完善医保激励约束机制

（一）确定人头总额付费额度

1．人头总额核定范围。将紧密型医联体内基层医疗卫生机构家庭医生签约服务的参保人员，及其门诊特定疾病（以下简称“门特”）、普通门（急）诊（以下简称“普通门诊”）和住院医疗费用，全部纳入按人头总额付费核算范围。实施初期，紧密型医联体可向市医保中心提出，从门特和普通门诊两个支付类别起步实施按人头总额付费，逐步扩大至全部支付类别。其中，纳入紧密型医联体按人头总额付费的参保人员，不再纳入糖尿病门特等某个病种的按人头总额付费核算范围。

2．人头总额核定办法。根据当年纳入紧密型医联体按人头总额付费核算的参保人员及支付类别范围，以其2019年度在全市各级各类定点医药机构实际发生医疗费用总额为基础，按照当年全市购买总额较2019年全市医疗费用总额的增幅考虑增长因素后，核定紧密型医联体年度按人头总额付费额度。

3．人头总额按月调配。实际执行过程中，市医保中心根据紧密型医联体各月家庭医生签约服务参保人员增减变动情况，按月核定调整其年度按人头总额付费额度，并按照月均分配原则，确定其当月按人头总额付费额度。在此基础上，逐月累加后确定其年终清算时的年度按人头总额付费额度。家庭医生签约服务费医保支付部分（40元/人/年）仍按原渠道拨付，不纳入按人头总额付费额度。

4．完善激励约束机制。紧密型医联体通过开展健康管理、规范诊疗行为和控制医疗成本，按人头总额付费额度产生的结余，经考核后由紧密型医联体按规定留用。其中，对于因使用国家和我市集中采购中选药品降低成本，按人头总额付费额度产生的结余，首个采购周期内，暂不调整按人头总额付费额度，由紧密型医联体按规定留用；以后年度，参照同期按项目付费集采结余留用比例，相应调整按人头总额付费额度后，由紧密型医联体按规定留用。

（二）做好医保费用结算工作

1．核定医保结算金额。各成员单位提供的应纳入紧密型医联体按人头总额付费核算的医药服务，市医保中心按规定核定紧密型医联体的月度、年度医保基金结算金额，在对紧密型医联体医疗健康管理情况进行考核的基础上，落实以健康管理结果为导向的激励约束机制。紧密型医联体的家庭医生签约服务参保人员，到其他定点医药机构就医发生的医疗费用，由医保经办机构按规定与提供服务的定点医药机构结算，并纳入紧密型医联体按人头总额付费额度核算范围。

2．做好医保结算工作。对于纳入紧密型医联体按人头总额付费核算的医药服务，紧密型医联体应当按照我市有关规定实行医保统一结算。市医保中心对于紧密型医联体按人头总额付费的月度、年度医保基金结算金额，连同职工医保个人账户资金，按规定统一拨付至紧密型医联体指定的医保结算账户。

3．推进多元付费方式。整体参加按人头总额付费改革的紧密型医联体各成员单位，应同时做好对非签约管理人员的医疗服务，并根据自身诊疗服务特点，积极参加我市多元复合式医保支付方式改革。市医保中心根据不同付费方式按规定核定各成员单位的医保基金结算金额，并在考核的基础上落实激励约束机制。支持紧密型医联体按照我市有关规定，申请对未纳入紧密型医联体按人头总额付费核算的医药服务实行医保统一结算，并由市医保中心按规定提供对各成员单位的核算细项，为紧密型医联体开展内部财务结算提供参考。

（三）完善内部激励约束机制

紧密型医联体实行按人头总额付费后，可将按人头总额付费结余留用资金纳入医疗服务收入，将健康促进经费从医疗机构的成本中列支，医疗服务收支产生的结余资金，可在卫生健康等部门的指导下，根据各成员单位对医疗健康管理过程和结果的贡献程度等情况，按规定统筹用于各成员单位医务人员薪酬支出和开展医疗健康业务，提高医务人员做好预防保健、健康管理和规范诊疗的积极性。

五、完善绩效考核监管机制

（一）建立监测评价考核机制

1．做好建设指标监测。卫生健康行政部门会同医疗保障部门等相关部门，围绕有序就医格局基本形成、基层医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升四个方面，定期监测紧密型医联体建设进展和成效。

2．开展健康指标监测。卫生健康行政部门指导紧密型医联体各成员单位，围绕健康中国行动主要指标中涉及心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病防治行动的结果性指标和政府工作指标，定期监测对签约居民的健康管理效果。

3．加强监测结果应用。卫生健康行政部门会同医疗保障部门等相关部门以监测结果为导向，组织开展对紧密型医联体的绩效评价工作，将监测结果与紧密型医联体医保支付、评优评先、绩效工资总量核定等挂钩。

（二）加强医保支付考核监管

1．健全健康管理考核。市医保中心相应制定紧密型医联体按人头总额付费经办细则，将紧密型医联体按人头总额付费纳入医保服务协议管理，重点围绕医保基金使用效能提升和三类重大慢性病防治的相关监测指标，细化制定对紧密型医联体健康管理过程和结果的考核指标，明确将考核结果与按人头总额付费年终清算挂钩的细则，在加强考核的基础上，落实以健康管理结果为导向的激励约束机制。其中，对于选择门特和普通门诊两个支付类别开展按人头总额付费的紧密型医联体，应加强对住院支付类别医疗费用情况的关联性考核，防范紧密型医联体可能出现的向住院支付类别转移费用的问题。

2．加强日常管理指导。各区医保局、各医保分中心按照职责分工，配合区卫生健康行政部门做好辖区内紧密型医联体建设的推进和绩效评价等工作，做好对紧密型医联体及各成员单位的日常管理、业务指导和经办服务等工作。

3．加强医疗费用审核。市医保结算中心加强对紧密型医联体各成员单位的医疗费用审核，认真开展医疗费用运行分析，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，促进紧密型医联体规范医疗服务行为，维护参保人员健康权益。

4．严格基金监督管理。市医保监督检查所建立常态化医保监督检查机制，通过健全医保智能监控系统、对医疗机构日常巡查、开展打击欺诈骗保等措施，加强对紧密型医联体医保基金使用情况的监管，加大对违法违规行为的查处力度，保障医保基金安全。

本通知自2022年6月1日起施行。


市医保局                     市卫生健康委

2021年12月30日

一、为什么要出台《关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》？

答：市医保局会同市卫生健康委联合印发《关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》（以下简称《通知》），主要是为了贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），落实我市深化医药卫生体制改革任务要求，坚持以人民为中心的发展思想，在全面实施区域点数法总额预算管理的基础上，探索对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医联体实行按人头总额付费，发挥医保基金战略性购买作用，建立以健康管理结果为导向的激励约束机制，鼓励紧密型医联体依托家庭医生签约服务团队开展健康管理服务，助推从以治病为中心转变为以人民健康为中心，促进健康中国战略和分级诊疗制度实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、为什么要推行按人头总额付费鼓励医疗机构开展健康管理服务？

答：《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出要完善医保支付政策，鼓励基层医疗机构和家庭签约医生团队开展健康管理服务。在传统的按项目付费方式下，医疗机构有动力通过多收治患者和增加医药服务项目使用数量、选用高价医药服务项目等来增加医疗业务收入。我市正在大力推行的以按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）为代表的按病种付费，主要是为了促进医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本，实现高质量发展。但在按病种付费方式下，医疗机构仍然有动力通过多收治患者、尤其是多收治重症患者，来增加医疗业务收入，开展健康管理服务的动力不足。

《通知》提出的对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费，是在我市大力推行按病种付费方式的基础上，以激励紧密型区域医联体依托基层医疗卫生机构和家庭签约医生团队开展健康管理服务为目标，探索推行的一种付费方式。这种付费方式，有利于推动紧密型医联体发展整合型医疗卫生服务模式，基层医疗卫生机构的家庭医生团队重点做好健康管理服务，着力提升参保人员的健康水平，上级医疗机构的专科医生专注于疾病治疗，提高医疗质量和保障医疗安全，并降低单个病例治疗的资源消耗，按人头总额付费额度产生的结余，按规定将由紧密型医联体留用，统筹用于紧密型医联体各成员单位医务人员薪酬支出和开展医疗健康业务。

三、《通知》围绕对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费，主要明确了哪些内容？

答：《通知》以激励紧密型区域医疗联合体开展健康管理、规范诊疗行为、控制医疗成本为目标，提出了指导推动紧密型医联体依托基层开展健康管理、分工协作推进分级诊疗、集约管理实现降本增效的政策措施，明确了对紧密型区域医联体按人头总额付费的预算额度核定方法和医保费用结算方式，以及如何在加强考核监管的基础上，建立以健康管理结果为导向的激励约束机制。

四、开展紧密型区域医联体按人头总额付费的范围是什么？

答：《通知》主要明确了开展按人头总额付费的紧密型区域医联体范围、人员范围和费用范围。

一是紧密型区域医联体范围。主要是通过紧密型区域医联体自主申报的方式确定。《通知》提出，开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构，与行政区域内二、三级医疗机构组建为紧密型医联体的，可凭卫生健康行政部门相关支持文件和医联体协议等材料，由紧密型医联体各成员单位集体或委托牵头单位向医保经办机构提出，作为一个整体参加紧密型医联体按人头总额付费改革。其中，医联体类型包括城市医疗集团、区域医疗共同体（或称医疗卫生共同体、医疗卫生健康共同体）。

二是覆盖的参保人员范围。《通知》提出，将紧密型区域医联体内基层医疗卫生机构家庭医生签约服务的参保人员，全部纳入按人头总额付费核算范围。需要说明的是，纳入紧密型医联体按人头总额付费的参保人员，不再纳入糖尿病门特按人头总额付费核算范围。

三是覆盖的医疗费用范围。将紧密型区域医联体内基层医疗卫生机构的家庭医生签约服务参保人员，在全市各级各类定点医药机构就医发生的门诊特定疾病（以下简称“门特”）、普通门（急）诊（以下简称“普通门诊”）和住院医疗费用，全部纳入紧密型区域医联体按人头总额付费核算范围。实施初期，紧密型区域医联体也可提出，从门特和普通门诊两个支付类别起步实施按人头总额付费，再逐步扩大至全部支付类别。

五、参保人员纳入紧密型区域医联体按人头总额付费与否，在医保报销方面有什么影响？

答：参保人员通过与紧密型区域医联体基层医疗卫生机构的家庭医生团队签约，纳入按人头总额付费后，可以享受到紧密型区域医联体各成员单位提供的规范化医疗健康管理，且可自主到紧密型区域医联体外的其他定点医疗机构就医，各项医保待遇标准（包括起付标准、医保报销比例、最高支付限额等）不受任何影响。其中，签约参保人员在紧密型区域医联体各成员单位门特就医所发生的医药费用，医保报销将按照国家和我市基本医保支付范围执行，不受我市门特支付范围限定。

六、《通知》在指导推动紧密型区域医联体规范开展医疗健康管理方面，有哪些政策措施？

答：《通知》主要从三个方面提出了指导推动紧密型区域医联体规范开展医疗健康管理的政策措施。

一是依托基层开展健康管理。主要是紧密型区域医联体统筹各成员单位公共卫生与医疗资源，提升健康管理能力，建立以家医团队为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的服务模式，为签约居民提供全方位、全生命周期的健康服务。聚焦心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病防治行动，做好疾病预防、健康管理和健康教育等工作，通过监测、检测、早诊早治和规范化治疗，防范重大疾病风险，提高签约居民健康水平。支持紧密型区域医联体内医师多点执业。

二是分工协作推进分级诊疗。紧密型区域医联体内各成员单位落实自身功能定位，按照急慢分治要求，加强医疗业务协同，逐步形成各成员单位间相互配合、优势互补、错位发展的良性机制。从高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病切入，按照分级诊疗重点任务和服务技术方案，根据各成员单位功能定位逐步建立全面双向转诊制度，引导患者按照就医程序就诊。《通知》还明确提出，鼓励区域内不同医联体间建立相互配合、有序竞争、科学发展的机制，保障签约居民就医自主选择权利。

三是集约管理实现降本增效。支持紧密型区域医联体实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款，对未纳入国家和我市组织集中采购范围的药品、医用耗材品种，可按规定组织开展集团采购。支持紧密型区域医联体内建立开放共享的医学影像、检查检验、病理诊断等中心，进一步优化资源配置、提升利用效率、降低运行成本。推进紧密型区域医联体各成员单位信息系统互联互通，实现医疗卫生信息共享，实行检查检验结果互认，避免重复检查、重复用药。

七、紧密型区域