普洱市人民政府关于印发普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

普政规〔2020〕3号

 
各县（区）人民政府，市直各委、办、局：


现将《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。


普洱市人民政府


2020年7月1日


（此件公开发布）




第一章 总则


第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《关于统一城乡居民基本医疗保险覆盖范围和筹资标准有关问题的通知》 （ 云人社发〔2016〕248号）、《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》 （ 云人社发〔2016〕310号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于做好2019年城乡居民医疗保险工作的通知》（云医保发〔2019〕76号）等相关规定，结合普洱市实际，制定本办法。


第二条 本办法适用于本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、幼儿园儿童、婴幼儿、宗教教职人员、外来投资经商和务工人员及其未成年子女、国家和省、市规定的其他人员。


第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务对等、个人缴费和政府补助相结合及以收定支、收支平衡、略有结余的原则。


第四条 职能部门工作职责


（一）医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和业务管理；


（二）财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理、财政补助资金纳入年初预算工作，并对基金进行监督；


（三）税务部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴；


（四）扶贫部门负责对建档立卡贫困人口的认定；


（五）卫生健康部门负责认定对符合政府资助参保的计生对象的认定和个人缴费资助，按职能职责做好医疗机构的监督管理工作；


（六）残联负责对一、二级重度残疾人的认定；


（七）民政部门负责对低保、特困供养人员、低收入家庭中的贫困老年人和未成年人的认定；


（八）退役军人事务管理部门负责农村重点优抚对象的资格进行认定和个人缴费资助；


（九）审计、教育、公安、宣传等部门按照各自职责，配合做好城乡居民基本医疗保险相关工作。


第二章 参保管理


第五条 城乡居民基本医疗保险实行全民参保登记。参保登记由医疗保险经办机构、乡(镇、街道)、村（社区）服务中心和学校负责。


城乡居民基本医疗保险采取单位（村、组、学校、幼儿园等）、家庭或个人等方式参保缴费。参保家庭成员均为城乡居民的，以家庭方式全员参保。


第六条 城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的7月至12月集中办理下一年度参保缴费业务，没有在集中缴费期缴纳保险费的，可在当年度1月至2月期间按全年一次性补缴，补缴次月起享受医疗保险待遇。


第七条 出生三个月内（含三个月）的新生儿参保缴费期限不受限制，全年均可参保缴费。


父母均参加城乡居民基本医疗保险且符合计生政策的新生儿不缴费，随父母享受出生年度城乡居民基本医疗保险待遇。父母均未参加或一方参加城乡居民基本医疗保险的，出生后三个月内（含三个月）参保缴费的，自出生之日起享受当年度医疗保险待遇；出生后超过三个月参保的新生儿，在规定缴费期内参保缴费，自缴费次月起按规定享受医疗保险待遇。




第三章 基金筹集和管理


第八条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全市执行统一的筹资标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。


城乡居民基本医疗保险年度筹资标准根据国家、省相关规定和城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。


第九条 市、县（区）财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级财政补助纳入年度预算安排。


每年征收的个人缴费收入按月上解到市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户，年末县级零结余；财政应当配套的补助资金于每年9月30日前全额上解到市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户。


第十条 参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按规定标准缴纳基本医疗保险费，符合资助条件的特殊困难群体由有关部门按标准给予定额资助。


第十一条 个人缴费通过微信、手机APP、银行代扣代缴、刷卡等方式缴纳。参保人员所缴保险费一经入账，不予退费。


第十二条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，单独建账、独立核算、专款专用，不得挤占挪用。


严格执行社会保险基金预决算制度，城乡居民基本医疗保险基金预决算向人大、政府报告。基金收支管理情况应当定期向社会公布，接受社会监督。


第十三条 各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理。各级医保、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。


第十四条 市级医疗保障部门应当建立和完善城乡居民基本医疗保险基金运行风险预警机制，防范基金运行风险。


第四章 医疗待遇


第十五条 参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在协议医疗机构就医，确因病情需要的门诊（含普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。


参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。


第十六条 门诊医疗待遇


（一）普通门诊。参保人员在实施基本药物制度，实行药品零差率销售的基层协议医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）普通门诊（含门急诊）就医的，医药费由医疗保险基金支付50%；在二级协议医疗机构普通门诊就医的，医药费由医疗保险基金支付25%。门诊医药费最高支付50元/日（不含一般诊疗费和门急诊费），一个自然年度内，个人普通门诊医疗费用最高支付限额为400元；


（二）门急诊抢救。门急诊抢救的医疗费用，按照《云南省基本医疗保险门急诊抢救管理办法》执行，纳入基本医疗保险规定的住院统筹基金支付标准结算；


（三）慢性病、特殊病门诊。经评审享受慢特病门诊补助的参保人员，按慢性病、特殊病门诊补助管理规定享受相应医疗保险待遇。慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计；在一个自然年度内门诊特殊病医疗保险基金支付的起付标准单独计算，门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。


第十七条 住院医疗待遇


参保人员在协议医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准和支付比例为：


（一）一级医疗机构起付标准100元，支付比例90%；


（二）二级医疗机构起付标准600元，支付比例80%；


（三）市内和省内除昆明市的其他州市三级医疗机构起付标准1000元，支付比例60%；


（四）在省政府驻地昆明市辖区内三级及省外医疗机构起付标准1200元，支付比例60%。


一个自然年度内每次住院按规定收取起付线，其中从上级医院转往下级医院住院的，免收起付线。


城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗规定挂钩。参保人员未按规定转诊转院或者办理异地就医备案发生的医疗费用，在市内三级协议医疗机构住院的，报销比例降低10个百分点；在市外省内三级协议医疗机构和省外协议医疗机构住院的，报销比例降低20个百分点。


第十八条 城乡居民基本医疗保险医疗待遇按照城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施标准和医用耗材的规定执行。参保人在住院（含门急诊抢救）、特慢病门诊发生下列情况时，医疗费用按以下比例自付：


（一）乙类药品、乙类治疗、乙类手术费用，个人先自付5%；


（二）乙类检查、乙类化验费用，个人先自付20%；


（三）单项5000元以下的国产材料费用，个人先自付20%；


（四）单项5000元以上的国产材料费用，个人先自付50%；


（五）进口耗材单价在200元以下的，纳入基本医疗保险按比例支付。


第十九条 一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险住院医疗费、特殊病门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。


第二十条 生育医疗待遇


城乡居民基本医疗保险参保人员符合国家计划生育政策，在一、二级协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干，三级及以上协议医疗机构实行定额支付，包干协议医疗机构不得变相分解将费用转嫁给产妇承担。


在统筹区内，生育医疗费用支付标准为：一级医院顺产1500元，剖宫产2500元；二级医院顺产2000元，剖宫产3000元；三级医院顺产2300元，剖宫产3300元。一胎多孩生育的，每多1孩增加500元。


在统筹区外分娩的,参照上述标准定额支付给产妇。


危急孕产妇不受定额包干政策限制，根据协议医疗机构等级按普通住院标准支付。


第二十一条 除国家、省规定以外，下列情形基本医疗保险基金不予支付：


（一）各类器官、组织移植的器官源及组织源；


（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；


（三）计划外怀孕（宫外孕除外）、计划生育手术、不孕不育症的检查、治疗费用；


（四）交通事故、医疗卫生事故、意外伤害等明确由第三方负责或有其他赔付责任的费用，吸毒、酗酒、斗殴、自杀自残（精神病除外）、违法驾驶等法律、法规规定的由个人承担责任的原因所发生的医疗费用；


（五）在非定点医疗机构诊治的医疗费用；


（六）应当由工伤保险基金支付的；


（七）参保人在境外和港澳台地区发生的医疗费用；


（八）其他应由个人自付、自费项目的医疗费用；


（九）城乡居民基本医疗保险规定的其他不予支付的医疗费用。


第二十二条 城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额、医疗待遇水平可由市医疗保障部门根据经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况适时调整。