青岛市医疗保障局关于印发《青岛市社会医疗保险异地医疗管理办法》的通知

青医保规〔2019〕8号

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各区、市医疗保障局，各定点医疗机构，各有关单位：

  为进一步加强社会医疗保险异地医疗管理，规范异地医疗办理程序，更好地为参保人提供服务，现将《青岛市社会医疗保险异地医疗管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。


                                                                                                       青岛市医疗保障局


  2019年11月29日




第一章  总则


  第一条  为进一步加强社会医疗保险异地医疗管理，规范异地医疗办理程序，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）等有关规定，结合实际，制定本办法。


  第二条  本市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险参保人的异地医疗管理、经办和服务，适用本办法。


  第三条  异地医疗是指参保人在本市行政区域外发生的医疗行为，不含境外医疗。


  第四条  经医保经办机构核定，下列异地医疗产生的医疗费，可纳入社会医疗保险基金支付范围：


  （一）异地转诊


  参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往异地医疗保险定点医院住院治疗，以及因病需连续转诊超过6个月的门诊大病治疗。


  （二）长期异地就医


  1.异地安置。退休（职）后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员，在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。


  2.异地长期居住。未取得居住地户籍的退休（职）人员，参加职工社会医疗保险的灵活就业人员、自主择业军转干部，以及参加居民社会医疗保险的异地定居人员，在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。


  3.常驻异地工作。参加职工社会医疗保险的在职职工，因工作需要被单位长期派出在异地工作，以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤人员异地长期居住，在异地医疗保险定点医院因病住院和门诊大病治疗。


  （三）临时异地就医


  1.异地急诊转住院。参保人离开本市期间，因患急症在异地医疗保险定点医院急诊留观（超过24小时）或急诊转住院治疗。


  2.回户籍地治疗。本市各类参保人员因病需回户籍地医疗保险定点医院住院治疗，以及大学生因病休学期间的门诊大病治疗。


  3.异地未转诊住院治疗。参保人不符合以上异地就医申报条件在异地医疗保险定点医院的住院治疗。


第二章  异地转诊


  第五条  参保人办理异地转诊应同时具备以下条件：


  （一）所患疾病属疑难疾病，经承担转诊业务的医院（见附件1）组织专家会诊，无法确诊的，或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的。


  （二）转往异地就诊的医院，应是当地社会医疗保险的定点医疗机构。


  第六条  参保人符合异地转诊条件的，按照以下程序办理：


  参保人向承担转诊业务的医院（见附件1）提出申请，由接诊医生填写《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》（见附件2），经医院医疗保险办公室审核同意，直接在医院端将转诊信息上传至医保结算信息系统，由医保经办机构进行审核报备。


  第七条  一次异地转诊有效期为6个月，超过6个月继续治疗的，需重新办理转诊手续。因病需连续转诊超过6个月的人员，可在转诊报备地选择一家定点医疗机构作为门诊大病定点单位。异地转诊治疗结束后，门诊大病定点单位需同时变更为我市定点医疗机构。


  第八条  参保人异地转诊发生的住院、门诊大病医疗费，社会医疗保险基金支付比例降低5个百分点。


第三章  长期异地就医


  第九条 长期异地就医人员在异地居住时间原则上不低于6个月。


  第十条 长期异地就医报备材料。


  异地安置人员应提供居住地户籍证明；异地长期居住人员应提供居住地居住证（或居住证办理回执单、其他异地居住证明材料），或异地劳动合同、个体工商营业执照等从业证明，军转干部需同时提供《自主择业军转干部年审登记证》。不能提供上述有关材料的，参保人可书面承诺异地居住期限（青岛市医疗保险异地医疗登记表(个人）见附件3，青岛市医疗保险异地就医承诺书见附件4）。常驻异地工作人员，由派出单位统一出具外出工作证明材料（青岛市医疗保险异地医疗登记表(单位）见附件5）。


  第十一条 长期异地就医报备程序。


  1.参保人或单位通过网上或医保经办机构服务大厅向医保经办机构申报。


  2.医保经办机构受理审核，符合条件的予以报备。


  第十二条  已报备的异地就医人员患有门诊大病的，可向社会医保经办机构申办门诊大病，在安置地（居住地）或本市选择一家定点医疗机构作为门诊大病定点单位。


  第十三条  异地就医人员取消报备或变更居住城市的，原则上应满六个月。返回本市居住的，应及时到医保经办机构办理注销手续。


  第十四条  异地就医人员在居住地发生的医疗费用，按照本市社会医疗保险待遇标准支付。因病情变化需转往居住地之外的社会医疗保险定点医院治疗的，应提供居住地定点医院出具的转诊证明，按异地转诊待遇报销。期间回本市治疗发生的医疗费用，直接进行联网结算。


第四章  临时异地就医


  第十五条 临时异地就医报备一次有效期为2个月。


  第十六条 临时异地就医报备申办材料


  异地急诊转住院治疗的应提供急诊诊断证明或急诊病历、入院记录；回户籍地住院治疗的，提供户籍地的户口簿等有效证件；异地未转诊住院治疗的，应提供疾病诊断证明或入院记录。


  第十七条  临时异地就医报备办理程序


  1.参保人或单位通过网上或医保经办机构服务大厅向医保经办机构申报。


  2.医保经办机构受理审核，符合条件的予以报备。


  第十八条 异地急诊转住院、回户籍地治疗医疗费用按照本市社会医疗保险待遇标准支付；异地未转诊住院治疗的，按照相关规定执行。


第五章  异地医疗费用联网结算


  第十九条 参保人办理了异地就医报备手续，异地住院医疗费用可实现联网结算。


  第二十条 异地就医直接报备到就医地市或省份。北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团报备到省份。


  第二十一条 报备有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出报备有效期，均属于有效报备，住院费用可联网结算。


  第二十二条  异地就医联网结算执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。社会医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。


  第二十三条  参保人异地就医联网结算流程


  1. 参保人异地就医需向医保经办机构办理报备手续，经办机构工作人员审核无误后，将报备信息上传国家或省异地就医结算系统。


  2.异地就医人员应持社会保障卡或身份证到已开通联网的定点医疗机构就医，执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。


  3.参保人出院时，医疗费联网结算，参保人员只需支付应由个人承担的费用，其他费用由医保经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。


  4、异地联网定点医疗机构打印结算单、汇总费用明细清单、发票等，交付参保人。


  第二十四条  我市社会医疗保险住院定点医疗机构按照异地就医接入标准完成院端系统改造后，可申请异地就医联网结算定点医疗机构资质。联网结算定点医疗机构信息（名称、级别等）发生变更的应及时报所在区市医保经办机构报备。


  联网结算定点医疗机构应对异地就医患者进行信息确认，做到人卡一致，为异地就医人员提供与我市参保人同等的医疗服务。


  我市医保经办机构对定点医疗机构异地就医实行统一的协议管理和稽核管理。


  第二十五条 我市各级医保经办机构按职责分工负责审核拨付所辖区域内定点医疗机构发生的异地参保人联网结算医疗费。


  市级经办机构按规定负责与省医保中心进行参保人异地就医医疗费清算，并与各区市经办机构进行有关资金清算。


  根据国家和省统一安排，适时将异地就医门诊大病费用纳入联网结算。


第六章  异地医疗费用手工报销


  第二十六条 参保人异地就医发生的医疗费，因各种原因未能联网结算的，由医保经办机构负责报销。


  第二十七条 申办材料


  医院收费有效票据，费用汇总明细清单，出院记录（或诊断证明）。属于意外伤害情形的，需提供病历复印件、第三方赔付材料。报销款项不能打入社会保障卡的，需提供其他银行卡复印件及账户信息。


  第二十八条 办理程序


  1.参保人或单位持报销材料向医保经办机构申报；


  2.医保经办机构工作人员对递交的报销材料进行审核。材料齐全、符合规定的，办理报销受理手续并发放《业务受理回执单》；材料不齐全的，应一次性告知所需材料和有关事项。不符合受理条件的，应告知不予受理的依据和理由。


  3.医疗费报销款项在承诺办理期限内直接打入参保人社会保障卡金融账户或参保人指定的其他银行账户内。


  第二十九条  未联网结算的门诊大病医疗费，满医疗年度或中途累计满5000元，可申请报销。


  第三十条  参保人员在异地发生意外伤害并住院治疗的，其纳入范围、办理程序和管理办法按《青岛市社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的有关规定执行。


  第三十一条  大学生因病回户籍地治疗的，可选择户籍地一所医疗保险定点医院作为门诊大病定点医院。