天津市人力社保局市财政局天津保监局关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定的通知【有效期延长至2022年12月31日】【全文废止】

津人社局发〔2016〕70号

USHUI.NET^®提示：根据《天津市医疗保障局关于宣布废止（失效）部分行政规范性文件的通知》（津医保局发〔2023〕79号）规定，全文废止。

各区（县）人力资源和社会保障局、财政局，各委、办、局人力资源（财务）部门，有关单位：

为落实《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），继续深入实施基本医疗保险意外伤害附加保险制度，我们制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定》，现印发给你们，请遵照执行。

市人力社保局市财政局天津保监局

2016年7月21日

（此件主动公开）

天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定

第一章总则

第一条为减轻基本医疗保险参保人员因意外伤害风险导致的经济负担，健全多层次医疗保障体系，完善医疗保险制度，根据《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），制定本规定。

第二条本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。

第三条基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称“意外伤害附加险”）是政府主导、委托商业保险机构经营管理的补充医疗保险。

参加本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员（以下简称“参保人”），因意外伤害引起的经济补偿及管理和服务适用本规定。

第四条建立和实施意外伤害附加险制度，应当遵循以下基本原则：

（一）权利与义务对等原则。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。

（二）“以收定支、收支平衡”原则。意外伤害附加险资金实行委托管理、商业运营，单独记账、独立核算、自负盈亏。

（三）与基本医疗保险制度相衔接原则。意外伤害附加险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害附加险给付范围的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

第二章管理和经办

第五条市人力资源和社会保障局（以下简称“市人力社保局”）负责意外伤害附加险制度建设和监督管理工作；市财政局负责健全完善意外伤害附加险资金的财务和监督管理制度；天津保监局负责做好受托商业保险机构的市场行为监管。

市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）负责意外伤害附加险资金的拨付、监管工作，并对受托商业保险机构实施经办业务指导。

第六条受托商业保险机构联合设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心（以下简称“市服务中心”），负责意外伤害附加险的经办服务管理，同时负责受理报案和业务咨询。

第七条市服务中心应当依据本市意外伤害附加险有关规定，制定经办服务、理赔审核、内部管理的规范性文件，报市人力社保局后执行。各受托商业保险机构应当按照规范性文件要求，统一经办服务和理赔审核标准，规范各项业务操作。

第八条受托商业保险机构根据实际情况，自行或委托劳动保障服务机构在乡镇（街道）设立服务网点，将网点设置及调整情况报市人力社保局和天津保监局，并向社会公布。服务网点负责受理意外伤害申报、汇总及统计工作，并及时上报市服务中心。市服务中心接收意外伤害申报材料后，按照规定程序复核录入。

第九条受托商业保险机构应当完善内部财务管理制度，实现意外伤害附加险资金单独建账、独立核算、专款专用，并通过优化流程管理，降低运营成本。

第十条受托商业保险机构应当单独建立意外伤害附加险信息系统，实现与基本医疗保险信息系统的衔接。市社保中心应当在经办业务需求、系统开发、信息共享、费用结算等方面给予指导和支持。

第三章保险范围和保险给付

第十一条参保人自享受基本医疗保险待遇之日起，纳入参保所属年度意外伤害附加险给付范围。其中，参保人中断享受基本医疗保险待遇期间发生意外伤害的，仍由意外伤害附加险资金按规定标准承担当年度待遇给付。

第十二条意外伤害给付标准由市人力社保局会同市财政局提出意见，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害附加险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。

（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害，在基本医疗保险定点服务机构发生的符合本市基本医疗保险报销范围的医疗费用，按照规定标准给付。

（二）意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的，按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会发布的人身保险伤残评定现行标准执行。

（三）意外死亡给付。参保人意外死亡的，按照规定标准对法定继承人一次性给付。

第十三条参保人发生意外伤害的，受托商业保险机构应当按照本规定确定的标准和对象给付：

（一）对意外伤害者，向参保人给付；

（二）对意外伤残者，向参保人给付；

（三）对意外死亡者，向参保人的法定继承人给付。

第十四条参保人有下列情形之一的，所发生的意外伤害医疗费用，不在保险责任之列：

（一）应当由公共卫生负担的；

（二）应当由第三人承担的；

（三）应当由工伤保险基金承担的；

（四）在境外发生意外伤害医疗费用的。

经有关部门认定由第三人承担部分责任的，应由参保人个人承担部分的医疗费用由意外伤害附加险资金按规定给付。依法应当由第三人负担的意外伤害医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由意外伤害附加险资金先行支付。先行支付后，受托商业保险机构有权向第三人追偿。

第十五条参保人有下列情形之一的，所发生的意外伤残或身故，不在保险责任之列：

（一）故意犯罪；

（二）醉酒或者吸毒；

（三）自残或者自杀；

（四）法定继承人主观故意造成参保人死亡、伤残的；

（五）法律、行政法规规定的其他情形。

应当由工伤保险基金承担意外伤残或死亡给付的，意外伤害附加险资金不再给付。

第十六条参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中，经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

第四章资金筹集和拨付

第十七条意外伤害附加险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费。

第十八条意外伤害附加险筹资标准由市人力社保局会同市财政局提出，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害附加险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。

第十九条市人力社保局根据城镇职工、成年居民和学生儿童三类人群的历年意外伤害发生率、资金赔付率等情况，按照各类人群赔付率大体均衡的原则，确定年度各类人群意外伤害附加险资金的人均拨付标准，并根据实际参保人数年终决算。

第二十条意外伤害保险费资金的拨付计划，由市人力社保局按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付受托商业保险机构。

第五章申报和理赔

第二十一条意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。对于需要现场查勘的，受托商业保险机构派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。

第二十二条参保人一次治疗结束或意外死亡后，参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

第二十三条参保人或者法定继承人申报给付时应提供社会保障卡、银行卡或存折等合法个人结算账户，并标识开户行信息，作为意外伤害给付凭证。

第二十四条参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的，发生的后续治疗费用，纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

第二十五条参保人申请意外伤害医疗费给付，应提供以下材料：

（一）事故者身份证明；

（二）门诊病历或住院病历的复印件；

（三）医疗费用票据原件、检查报告、费用清单及处方；

（四）有关部门出具的意外事故证明。

第二十六条参保人申请意外伤残给付，应提供以下材料：

（一）事故者身份证明；

（二）门诊病历或住院病历的复印件；

（三）有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告；

（四）有关部门出具的意外事故证明。

第二十七条法定继承人申请意外死亡给付，应提供以下材料：

（一）事故者身份证明；

（二）门诊病历或住院病历的复印件；

（三）注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书；