临夏回族自治州人民政府办公室关于印发临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案的通知

临州办发〔2018〕75号

   
各县（市）人民政府，州政府有关部门，有关单位：


  《临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案》已经州政府同意，现印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。
 

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                                                                                                                                                          2018年9月4日


  （此件公开发布）
 

 
  为深入贯彻落实省委、省政府精准扶贫决策部署，全面执行健康扶贫各项政策，健全完善城乡居民基本医疗保险制度，提高医疗保障水平。根据《中华人民共和国社会保险法》、甘肃省人民政府办公厅《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》 （ 甘政办发〔2018〕73号）和《临夏州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（临州府发〔2017〕36号）精神，结合我州实际，制定本实施方案。


  一、指导思想


  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，不断深化医药卫生体制改革，坚持以人为本、城乡统筹，以建立统一规范的城乡居民医疗保障制度为目标，进一步深化支付方式改革，不断扩大覆盖范围，科学调整待遇水平，全面提升服务能力，确保城乡居民人人享有基本医疗保障服务。


  二、基本原则


  （一）坚持筹资标准、保障能力与经济社会发展水平相适应。


  （二）坚持个人缴费与政府补助相结合，基本保障与责任分担相结合。


  （三）坚持强化州、县（市）两级分级管理责任，实行州级统，分级管理的原则。


  （四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。


  （五）坚持统筹协调，实施住院统筹、门诊统筹、门诊慢性特殊疾病报销、大病保险和特殊人群医疗救助兜底保障相结合的原则。


  三、目标任务


  坚持“政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健”的工作思路, 建立科学规范、运转协调、高效便捷、保障有力的城乡居民基本医疗保障制度，实现城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金监管、统一经办规程、统一信息系统的“八统一”管理。


  四、统筹政策


  （一）统一覆盖范围


  城乡居民医保制度覆盖范围为全州范围内不属于职工医疗保险参保范围的农村居民,城镇非从业居民（含大中专学生、中小学生、学龄儿童、婴幼儿）和国家、省上规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照相关规定参加城乡居民医保。


  （二）统一筹资政策


  城乡居民医疗保险基金采取个人缴费和财政补助相结合的方式筹集。鼓励集体、单位或其它社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制,根据国家要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况,实行动态调整。


  1.筹资标准。2018年城乡居民年人均筹资标准为670元，其中各级财政补助490元，个人缴费180元（学生100元）。每年的人均筹资标准按国家、省上的规定执行。


  2.缴费方式及时间。城乡居民参保缴费原则上以家庭为单位，学生以学校为单位参保缴费。参保人员按年度一次性缴纳全年医疗保险费，登记缴费期为每年的7月1日-12月31日，次年1月1日-12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。新生儿应在出生6个月内由监护人持户口簿等相关资料办理参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费后，从出生之日起享受当年城乡居民基本医保待遇。


  3.资金划分。2018年在人均筹资标准中，将75元划入大病保险补偿资金（10元用于执行建档立卡贫困人口“10元85%”政策），110元划入门诊统筹报销资金（其中80元作为普通门诊补偿资金，30元作为门诊慢性特殊疾病报销资金），剩余部分划入住院统筹报销资金。


  州、县(市)财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排,并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。对低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分,由县（市）民政部门给与全额和定额资助。


  （三）统一保障待遇


  参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分按规定享受基本医疗保险待遇。一个结算年度内，支付符合政策规定的住院费用，基金累计最高支付限额为8万元。门诊慢性特殊疾病年累计最高支付限额为6万元。国家和省、州规定的专项补助项目先执行补助政策，剩余部分纳入统筹基金支付范围。


  1.住院报销


  （1）住院起付线：乡（镇）、县（市）、州、省四级定点医疗机构住院报销起付线分别为：150元、500元、800元、3000元。


  （2）住院报销比例：乡（镇）、县（市）、州、省四级医疗机构报销比例分别不低于85%、75%、65%、60%。


  （3）跨省异地就医报销：按照省医改办、省人社厅、省卫生计生委、省财政厅关于印发《甘肃省城乡居民基本医疗保险跨省异地就医直接结算方案（实行）》（甘医改办发〔2018〕11号）通知要求办理。


  （4）年累计住院最高限额：城乡参保患者年内多次住院年度内累计报销金额最高为80000元。


  （5）大病保险：城乡居民医疗费用经基本医保报销后剩余合规费用年内累计在5000元以上的纳入大病医疗保险,由大病保险经办机构根据相关规定报销；农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降为2000元。


  （6）分级诊疗病种报销：住院病人严格执行分级诊疗制度，医疗费用实行单病种定额报销，参保患者按规定支付自负费用。应坚持逐级转诊的就诊原则，不得越级诊疗。对未办理转诊手续，越级诊疗患者相应降低报销比例。在省级和州级定点医疗机构医疗费用分别按全州分级诊疗病种的35%和60%报销。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人，在省级和州级定点医疗机构医疗费用分别全州按分级诊疗病种的40%和65%报销。


  （7）50种重大疾病报销：重大疾病不设起付线，每个病种设定最高支付限额，符合规定费用在相应病种最高支付限额内的，统筹基金报销比例为70%。具体报销办法、报销标准及规定按照省医改办《关于统筹开展基本医保重大疾病患者住院费用即时结报业务的通知》（甘医改办发〔2017〕21号）文件执行。


  （8）一般诊疗费报销：按照省发改委、省财政厅、省人社厅、省卫生计生委相关通知，各基层医疗卫生机构继续执行“一般诊疗费”收费标准和医保支付政策。


  2.门诊统筹


  （1）普通门诊。城乡居民普通门诊报销实行门诊统筹管理办法，人均统筹定额为80元/年（乡级单次封顶线为40元，村级单次封顶线30元），报销比例为70%，家庭成员之间不得调剂使用，年底余额不结转到个人名下，转入统筹基金。


  （2）门诊慢性特殊疾病。参保人员患有需要长期或终身在门诊治疗的门诊慢性特殊疾病，享受基本医疗保险待遇。一个结算年度内，门诊慢性特殊疾病实行定额管理，不设起付线，政策范围内费用的报销比例为70%，累计不超过相应病种的最高支付限额。具体按照省医改办、省卫生计生委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）文件执行。


  3.特殊人群补偿


  （1）特困供养人员，农村低保一、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，普通疾病住院报销比例在统一报销标准基础上提高10%。


  （2）建档立卡贫困人口住院报销实行零起付线，门诊、住院报销比例在全州统一报销标准基础上提高10%。对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，实际报销比低于85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际报销比例低于85%的部分执行“10元85%”报销政策。对建档立卡贫困人口个人自付合规费用经基本医保、大病保险报销后，个人自付合规费用年累计超过3000元以上的部分，由民政部门通过民政救助兜底解决。


  严格执行脱贫不脱政策规定，已脱贫的建档立卡贫困人口继续享受城乡居民相关医疗待遇。


  （3）宫颈癌、乳腺癌参保患者的住院费用报销比例提高5%。农村孕产妇住院分娩报销按省卫计委、省财政厅、省人社厅《关于做好农村孕产妇住院分娩报销工作的通知（甘卫发〔2018〕135号）文件要求，纳入城乡居民基本医保支付范围。


  （4）将20项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目,按照省人社厅、省卫生计生委、省残联等单位《关于转发<人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》(甘人社通[2016〕200号)执行。


  （5）中医药补偿。对各级定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规门诊、住院费用，实行全额报销。


  （6）意外伤害人员。在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和无他方赔偿的，其住院费用纳入统筹基金支付范围。