东营市人民政府办公室关于印发东营市社会医疗保险办法的通知

东政办发〔2018〕5号

USHUI.NET^®提示：根据《 东营市人民政府关于公布市政府规章和规范性文件清理结果的通知》 （ 东政发〔2019〕13号）规定，继续有效。

USHUI.NET^®提示：根据《 东营市司法局关于公布行政规范性文件目录的通知（第九批）》规定，截止2020年10月31日，现行有效。

各县区人民政府，市政府各部门、单位：

《东营市社会医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
东营市人民政府办公室
2018年3月1日


第一章总则
第一条为规范社会医疗保险关系，保障参保人享受社会医疗保险待遇合法权益，促进社会医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理，适用本办法。
第三条建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险体系。
社会医疗保险体系包括职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。
职工社会医疗保险由职工基本医疗保险、职工大病保险、职工大额医疗补助、公务员医疗补助等制度组成，城乡居民社会医疗保险由城乡居民基本医疗保险、居民大病保险等制度组成，并与医疗救助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的医疗保障需求。
第四条市、县区人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人的社会医疗保障水平。
各县区人民政府、乡镇人民政府（街道办事处）应当组织做好本辖区内社会医疗保险参保、政策宣传等工作。
第五条县级以上人力资源社会保障部门负责社会医疗保险的行政管理工作，社会保险经办机构负责社会医疗保险经办管理工作。
发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、物价、电子政务、工会、老龄、残联、慈善总会等有关部门、单位，按照各自职类协同做好社会医疗保险相关工作。
第二章社会医疗保险参保与缴费
第六条本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加职工基本医疗保险：
（一）各类企业、事业、民办非企业及其职工；
（二）国家机关及其工作人员；
（三）社会团体及其专职人员；
（四）有雇工的个体工商户及其雇工；
（五）法律法规及政策规定的其他单位及其人员。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下称灵活就业人员）可以按照本市规定参加职工基本医疗保险。
第七条本市行政区域内的下列人员，应当纳入公务员医疗补助范围：
（一）符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员及其退休人员;
（二）经省委组织部、省人力资源社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体和群众团体机关工作人员及其退休人员;
（三）经省委组织部、省人力资源社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员及其退休人员。
其他事业单位工作人员及其退休人员,可以纳入公务员医疗补助范围。
第八条本市行政区域内的下列人员，可以参加城乡居民基本医疗保险：
（一）具有本市户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；
（二）各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍全日制学生；
（三）持有本市居住证的人员及其新生儿。
第九条职工基本医疗保险费依法由用人单位和职工按下列标准缴纳:
（一）用人单位以本单位上年度全部职工工资总额作为缴费基数，按照6.5%的比例缴纳；
（二）在职职工以上年度本人工资总额作为缴费基数，按照2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。
缴费基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度全省在岗职工平均工资300%的部分，不计入缴费基数。
失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的职工基本医疗保险费，从失业保险基金中支付，个人不缴纳职工基本医疗保险费。
退休人员不缴纳职工基本医疗保险费。
第十条灵活就业人员选择参加职工基本医疗保险，其医疗保险费由个人承担，可以自主确定缴费基数，按照8.5%的比例缴纳。灵活就业人员职工基本医疗保险费缴费基数不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%，不高于上年度全省在岗职工平均工资。
灵活就业人员可以按月缴纳职工基本医疗保险费，也可以按季度、半年、年合并缴纳职工基本医疗保险费。
第十一条公务员医疗补助资金按照本办法第七条范围内人员的上年度工资总额或者养老金总额的5%筹集。
公务员医疗补助资金筹资标准，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据公务员医疗补助基金收支情况适时调整。
第十二条职工大额医疗补助资金依规定由用人单位或者个人按下列标准缴纳：
（一）有用人单位的,由用人单位按每人每月5元标准缴纳。
（二）灵活就业人员根据自愿原则，按第（一）项相同标准由个人缴纳。灵活就业人员退休时，达到本市规定的基本医疗保险缴费年限的，从本人个人账户中代扣。
职工大额医疗补助资金筹集标准，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据职工大额医疗补助基金收支情况适时调整。
第十三条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和各级政府补助相结合的筹资方式。个人应当在年度集中参保缴费期内缴费。每年9月1日至12月20日为下年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期。各级政府补助标准按照有关规定执行。
本市居住证持有人选择参加本市城乡居民基本医疗保险的，个人按当地参保居民相同标准缴费，政府按当地参保居民相同标准给予补助。
城乡居民基本医疗保险筹资标准，参考本市财政、城乡居民人均可支配收入和基金收支情况等因素，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门按年度适时公布。
第十四条下列人员的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由政府代缴，代缴资金按标准拨付同级城乡居民基本医疗保险基金。
（一）具有本市户籍的贫困人员〔含城乡低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）〕及符合条件的优抚对象；
（二）具有本市户籍的70周岁及以上参保居民、重度残疾人（一、二级）、建档立卡贫困人员。
参保居民同时符合多重身份的，政府代缴个人缴费时只能选择一种身份。
符合第（一）项范围的参保居民，政府代缴的个人缴费部分，从城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金中列支；符合第（二）项范围的参保居民，政府代缴的个人缴费部分，由县区财政部门按规定列支。
第十五条城乡居民基本医疗保险费可以按照下列方式缴纳：
（一）成年居民和未入学(含学前教育机构)的少年儿童，由县区人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府(街道办事处)和村(社区)负责代收；
（二）大学生和已入学(含学前教育机构)的少年儿童，由其所在学校或者学前教育机构负责代收。
各县区人民政府可以结合本县区实际，大力推行网上缴费、银行代收等方式，提高参保缴费信息化、便利化水平。
第三章社会医疗保险基金
第十六条社会医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金、职工大额医疗补助基金、公务员医疗补助基金、城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金等。
社会医疗保险基金来源主要包括：
（一）用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费收入；
（二）各级财政补助资金收入；
（三）上级补助和下级上解收入；
（四）利息收入；
（五）其他合法收入。
第十七条职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成。
城乡居民基本医疗保险基金只设统筹基金，不设个人账户。
第十八条用人单位和职工个人缴纳的职工基本医疗保险费暂按下列规定计入个人账户：
（一）在职职工45周岁及以下的，按照本人月缴费工资总额的2.7%计入；
（二）在职职工45周岁以上的，按照本人月缴费工资总额的4.2%计入；
（三）退休人员按照本人月养老金的5.7%计入。
灵活就业人员、失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按照第(一)(二)项规定执行。
个人账户归个人所有，滚存积累，超支不补，可以按照规定继承。参保人离开本市，可以将个人账户余额转入新的医疗保险关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人账户余额一次性支付给本人。
个人账户计入标准，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据职工基本医疗保险费筹资等情况适时调整。
第十九条个人账户用于支付在协议管理的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下称定点医药机构)发生的符合规定的医疗费用。
第二十条基本医疗保险统筹基金来源。
（一）职工基本医疗保险统筹基金来源：用人单位、参保人缴纳的职工基本医疗保险费总额，扣除计入个人账户资金后的剩余部分。
（二）城乡居民基本医疗保险统筹基金来源：城乡居民个人缴费和财政补助资金及其利息收入。
第二十一条公务员医疗补助资金按个人缴费工资总额（退休人员养老金）的2%计入个人账户，剩余部分列入公务员医疗补助基金，由社会保险经办机构集中管理。
第二十二条大病保险资金来源。
（一）职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险统筹基金中划拨，统筹基金结余不足时，也可以通过职工大额医疗补助基金等途径筹集，筹资标准按照省有关规定执行。
（二）居民大病保险资金由城乡居民基本医疗保险基金和市、县区财政负担，筹资标准按照省有关规定执行。其中，城乡居民基本医疗保险基金划拨比例不超过当年基金总额的10%。
第二十三条社会医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，基金之间不得相互挤占和调剂。
第二十四条社会医疗保险基金入不敷出时，按照财政部《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）等有关规定执行。
第二十五条社会保险经办机构负责社会医疗保险基金预决算草案编制、社会医疗保险基金筹集和医疗费用结算给付、社会医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强社会医疗保险基金收支管理，并接受人力资源社会保障、财政、审计等部门的监督检查。
第二十六条人力资源社会保障部门负责对社会医疗保险基金的收支、管理情况进行监督检查，审核社会保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案。
财政部门负责对社会医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，负责社会医疗保险基金的保值增值、财政监督和基金预决算草案的审核。
审计部门依法对社会医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
民政、残联等部门、单位按职责对本办法第十四条所列特殊人群进行确认，实行动态管理。
第二十七条社会保险经办机构应当每年定期向社会公布参加社会医疗保险情况以及社会医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。
第四章社会医疗保险待遇
第二十八条社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、职工大额医疗补助待遇、公务员医疗补助待遇、大病保险待遇以及国家、省规定的其他待遇等。
基本医疗保险待遇包括职工和城乡居民住院待遇、普通门诊待遇、门诊慢性病待遇，由统筹基金按规定予以支付。
一个年度内，职工基本医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、普通门诊和门诊慢性病医疗费用，合并使用统筹基金最高支付限额，最高支付限额为20万元；城乡居民基本医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊慢性病医疗费用，合并使用统筹基金最高支付限额，最高支付限额为16万元。
第二十九条统筹基金支付费用范围应当符合省、市关于职工和城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围与标准的规定以及有关医疗保险法律法规的规定。
市人力资源社会保障部门会同有关部门，按照社会医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，对基本医疗保险统筹基金支付标准、最高支付限额等适时调整。
第三十条住院设立统筹基金起付标准。一个年度内，参保人住院治疗由个人按医疗机构的等级自负统筹基金起付标准。在一、二、三级定点医疗机构就医起付标准分别为200元、500元、800元。社区定点医疗机构起付标准按一级定点医疗机构执行。
一个年度内，参保人前两次住院个人自负起付标准；第三次及以上住院不设起付标准。单次住院发生的符合统筹基金支付范围的费用未达起付标准的，不累计当年住院次数。在本市内由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或者低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第三十一条参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，按下列规定执行：
（一）职工基本医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按95%、90%、85%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保人自负10%后，再由统筹基金按规定支付。
（二）城乡居民基本医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按90%、75%、60%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保人自负20%后，再由统筹基金按规定支付。
第三十二条门诊慢性病设立统筹基金起付标准,每季度门诊慢性病医疗起付标准为150元，由参保人自负。
参保人在定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病医疗费用纳入统筹基金支付范围，分别按照本办法第三十一条职工和城乡居民基本医疗保险住院报销比例的有关规定执行。
第三十三条参保人在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，按下列规定执行：
（一）职工基本医疗保险参保人在签约的一、二级定点医疗机构普通门诊治疗，起付标准以上，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按80%、70%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保人自负10%后，再由统筹基金按规定支付。
一个年度内，职工基本医疗保险普通门诊统筹基金起付标准为每人400元，最高支付限额为1000元。
（二）城乡居民基本医疗保险参保人在参保地一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，不设起付标准，按比例报销至年度最高支付限额。
一个年度内，城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
第三十四条职工大额医疗补助待遇按下列规定执行：
一个年度内，按规定缴纳职工大额医疗补助资金的人员发生符合统筹基金支付范围的医疗费用，超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由职工大额医疗补助基金按95%支付。
第三十五条参保人在定点医药机构发生的医疗费用，按省有关规定纳入大病保险资金支付范围：
（一）职工大病保险资金用于支付参保人使用合规特药产生的医疗费用。
（二）居民大病保险资金用于支付省定居民大病保险补偿范围内产生的医疗费用和参保人使用合规特药产生的医疗费用。
第三十六条参保人符合本办法第三十五条规定的医疗费用，大病保险按下列规定执行：
（一）职工大病保险。
省定标准补偿办法。一个年度内，设立起付标准和最高支付限额，补偿标准和最高支付限额按省规定执行。
市定标准补偿办法。合规特药费用总额的80%减去省定标准补偿额；市定标准补偿额与职工大额医疗补助待遇合并使用最高支付限额，一个年度内，最高支付限额为30万元。
（二）居民大病保险。
居民大病补偿和特药补偿办法按省规定执行。
根据省规定，综合考虑本市经济发展水平、医疗消费水平和基本医疗保险基金承受能力等因素，市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定大病保险起付标准。
第三十七条公务员医疗补助待遇按下列规定执行：
一个年度内，参加公务员医疗补助的，在职工基本医疗保险和大额医疗补助支付范围内个人自负费用超过本人年缴费基数10%以上部分，由公务员医疗补助基金按95%支付。
第三十八条有下列情形之一的，不享受社会医疗保险待遇：
（一）在非定点医疗机构就诊（因急危重症、抢救的除外）；
（二）职业病、因工负伤或者工伤旧病复发等应当由工伤保险基金支付的；
（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的；
（四）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；
（五）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
（六）对先天性非功能性残疾进行矫正治疗的；
（七）应当由公共卫生负担的；
（八）在境外就医的；
（九）国家、省有关规定不予支付的其他情形。
第三十九条参保人到本市行政区域外的定点医疗机构就医，因下列情形发生的符合规定的医疗费用，纳入社会医疗保险基金支付范围：
（一）参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往异地三级定点医疗机构或者已实现异地联网结算的定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的；
（二）参保人因出差、探亲等原因离开本市期间，突发急症通过急救在异地医疗机构住院治疗的；
（三）参加职工社会医疗保险的在职职工，因工作需要被单位长期派出在异地工作，在异地定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的；
（四）参加职工社会医疗保险的退休人员和参加城乡居民社会医疗保险的参保人员在异地长期居住1年以上，在居住地定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的。
符合第（一）项异地就医情形，住院治疗的需经辖区内二级及以上定点医疗机构（公立医院）出具转院证明；慢性病患者门诊治疗的需经本人签约的定点医疗机构出具转诊证明。转院转诊证明报参保地社会保险经办机构备案后,其异地就医医疗费用符合本市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，统筹基金支付比例在按本市三级定点医疗机构住院、门诊慢性病报销比例基础上降低10%；未经备案的，降低20%。
符合第（二）（三）（四）项异地就医情形，参保人在就医地医疗机构发生纳入本市基金支付范围的医疗费用按本市同级别定点医疗机构就医支付比例执行，其中第（三）（四）项异地就医情形，应当报参保地社会保险经办机构备案。
第四十条参加职工基本医疗保险的机关事业单位参保人员、灵活就业人员和城乡居民参保人员，在定点医疗机构发生的符合计划生育政策的相关住院费用，由社会医疗保险统筹基金按规定支付。
第四十一条参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期照护的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式确定长期照护保险待遇标准。
长期照护保险制度由市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生计生等部门制定，报市政府批准后实施。
第五章社会医疗保险待遇管理
第四十二条符合参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在30日内及时办理参保缴费。自缴费当月连续缴费不满3个月（以下称等待期）的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满3个月及以上的，从缴费到账确认次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
在本市连续参加城乡居民基本医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险，自缴费当月起连续缴费3个月内，享受职工社会医疗保险个人账户待遇和缴费期内原城乡居民基本医疗保险待遇；连续缴费满3个月及以上，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
毕业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员1年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，从缴费到账确认次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
第四十三条用人单位和参保人应当按时足额缴纳职工社会医疗保险费，未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险经办机构根据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定，责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源社会保障部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。连续欠费在6个月内，享受职工社会医疗保险待遇。连续欠费6个月以上的，从缴费到账确认次月起享受职工社会医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用，职工社会医疗保险基金不予支付，因用人单位原因造成中断参保的，产生的医疗费用由用人单位负担。
第四十四条灵活就业人员参加职工社会医疗保险后，应于每年12月31日前缴纳当年的职工基本医疗保险费。未在当年年底前按时足额缴费的，视为中断缴费。连续中断缴费在6个月内，可以补缴中断期间的医疗保险费，补缴后补计个人账户，享受职工社会医疗保险待遇；连续中断缴费6个月以上再次参保的，从缴费当月重新计算等待期。
失业人员领取失业保险金期满后6个月内继续参保缴费的，享受职工社会医疗保险待遇；超过6个月参保缴费的，从缴费当月重新计算等待期。
中断参保期间和等待期内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第四十五条参保人累计缴纳职工社会医疗保险费年限（含视同缴费年限）男满25年、女满20年的，从其本人退休次月起不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
参保人缴纳职工基本医疗保险费后，退休时达不到规定缴费年限的，可以一次性补缴不足年限部分。补缴时以上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数，按4.5%的比例一次性补缴不足年限部分。缴费年限不足，又不办理一次性补缴的，退休后不享受职工社会医疗保险待遇，符合条件的可以参加城乡居民基本医疗保险。
第四十六条参加城乡居民社会医疗保险并按照规定在集中缴费期缴费的，社会医疗保险待遇享受期为下一年度的1月1日至12月31日。