枣庄市医疗保障局枣庄市财政局枣庄市民政局枣庄市卫生健康委员会关于印发《枣庄市职工长期护理保险实施细则》的通知

各区（市）医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康局：

现将《枣庄市职工长期护理保险实施细则》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

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枣庄市医疗保障局                枣庄市财政局

枣庄市民政局              枣庄市卫生健康委员会

2022年12月29日

（此件主动公开）


第一章  总  则

第一条为全面贯彻实施长期护理保险制度，根据枣庄市人民政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》（枣政办字〔2018〕25号）有关规定，制定本实施细则。

第二条已参加城镇职工基本医疗保险的人员须参加职工长期护理保险。

第三条 市医疗保障部门发挥统筹协调作用，负责长期护理保险政策制定并监督实施，区（市）医疗保障行政部门负责本行政区域内长期护理保险政策监督实施工作。市、区（市）医疗保险经办机构做好资金筹集、经办管理和待遇支付等日常经办服务工作。财政、民政、卫生健康等部门按照各自职责协同做好长期护理保险的有关工作。

第四条 市医疗保障行政部门按照市政府要求，通过公开招标等形式，选定委托资质、信誉记录良好的商业保险公司等第三方机构参与全市职工长期护理保险经办管理业务（以下简称“委托经办机构”）。委托经办机构应当服从医疗保障部门的管理和监督，并签订合作协议。委托经办机构负责做好全市长期护理保险日常受理、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等业务，并接受医疗保险经办机构监督考核。

第五条 职工长期护理保险市级统筹，资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则使用。执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，提高监管水平。

第六条长期护理保险基金所筹资金全部纳入统筹基金，不设个人账户。筹资标准每人每年88元，其中：基金划拨，从职工医保基金中每人每年划拨40元；个人缴费，每人每月按4元的标准缴费，有医保个人账户的，从医疗保险个人账户资金中代扣；无医疗保险个人账户的，与基本医疗保险费一并缴纳。

第七条 长期护理保险参保人员应连续足额缴纳长期护理保险费，新参保人员从缴费次月起享受长期护理保险待遇，中断缴费期间不享受长期护理保险待遇。再缴费时须从中断之日起按规定补缴，并享受相应待遇。

第二章  失能评定

第八条参保人员因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理，经过治疗不能康复，连续卧床30天以上，预期达6个月以上，情况基本稳定的，可申请进行失能评定。经评定达到一定标准后，可享受长期护理保险待遇。

第九条 失能评定是指对丧失生活自理能力程度的评定。失能等级评定标准按照国家统一标准。建立失能评定评估人员和评定专家库，通过评估人员、评定专家开展失能评定工作。

第十条 参保人员提交失能评定申请后，委托经办机构在5个工作日之内按规定对申请人的病情和自理情况进行初步审核，初步审核通过后，进行失能评定。失能评定按照评估人员采集评估信息、生成评定结果、委托经办机构审核等程序进行，情况复杂的，可组织评定专家进行再次评定。根据失能评定结果，医疗保险经办机构做出是否享受长期护理保险待遇的决定。决定结果应进行公示，公示期不少于5个工作日。公示无异议的，公示期满次日即为核准建床的起始日期。

第十一条 建立长期护理保险信息系统。参保人员可以通过长期护理保险信息系统申请失能评定、联网查询工作进度及结果。参保人员对结果不服的，在收到结果之日起10个工作日之内向委托经办机构书面提出复评申请，逾期不再受理。收到复评申请后，委托经办机构随机从评定专家库中抽取专家，组织对申请人进行复评，复评结果为最终结论。

第十二条 申请人有下列情形之一的，不符合失能评定条件：

（一）未参加枣庄市长期护理保险的；

（二）中断缴费的；

（三）连续卧床不满30天或预期不满6个月的；

（四）申报材料不全或者弄虚作假的；

（五）距上次复评结果做出未满6个月的。

第十三条 建立长期护理保险待遇资格定期评估和退出机制。委托经办机构应每年通过信息比对、视情复评等方式，对享受长期护理保险待遇的参保人员进行资格复查，经复查失能等级发生变化或不再符合长期护理保险待遇享受条件的，应当调整或者终止其长期护理保险待遇。

第三章 护理服务形式及内容

第十四条 枣庄市范围内医疗、养老等各类可以提供护理服务的机构，符合准入条件的，可根据自身情况和需要自愿申请成为长期护理保险协议服务机构（以下简称“协议服务机构”），实行协议管理。

第十五条根据参保人员护理需求，确定不同的护理服务形式：

（一）医疗专护，是指医疗机构设置医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

（二）机构护理，是指除医疗机构外的其他协议服务机构为参保人员提供长期24小时连续护理服务。

（三）居家护理，是指协议服务机构指派专业护理人员到参保人员家中提供护理服务。

（四）居家自主护理，是指参保人员自主选择亲情照护为本人护理服务。

第十六条通过失能评定后申请医疗专护待遇的,应当符合以下条件之一：

（一）终末期恶性肿瘤（恶病质状态）需要医疗护理；

（二）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理；

（三）需长期依靠呼吸机维持生命体征；

（四）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或者单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要长期医疗护理;

（五）髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理；

（六）术后仍需长期住院维持治疗的。

第十七条 通过失能评定后申请机构护理、居家护理待遇的,应当符合以下条件之一:

（一）患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或者其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物状态; 

（二）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道; 

（三）高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性严重疾病;

（四）患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫、偏瘫或其他失能情形；

（五）满足医疗专护申请条件的。

第十八条 长期护理保险服务内容主要包括:

（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖等护理服务;

（二）根据护理需求进行基础护理、专科护理、特殊护理等，严格规范消毒隔离措施;

（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理;

（四）采集并送检检验标本;

（五）指导吸氧机和呼吸机的使用;

（六）对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助就医;

（七）在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗照护及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;

（八）睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料及清洁消毒等项目；

（九）对终末期病人进行临终关怀,通过护理和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严；

（十）其他需要护理的情形。

第四章 待遇享受及支付标准

第十九条 符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员根据自身情况选择护理服务方式。选择医疗专护、机构护理的，可凭社会保障卡、评定结论等相关材料，到协议服务机构办理入住手续，享受长期护理保险待遇。

选择居家上门护理的，由参保人员自主选择协议定点服务机构，协议服务机构根据自身服务能力及护理人员配置情况，确定是否可以提供居家服务。能提供服务的，需由参保人员、协议服务机构签订护理服务协议，明确相关服务项目、服务内容、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。选择居家自主护理的，由委托经办机构与参保人员签订服务协议，并支付护理待遇。

第二十条 符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员发生的政策范围内的护理费用，不设起付线，按床日付费，实行最高支付限额，低于限额的，按实际费用据实结算。

（一）参保人员在一、二、三级协议医疗机构接受医疗专护的，长期护理保险基金支付比例分别为80%、75%和70%，每床日支付限额为80元、100元和120元。

（二）参保人员在协议服务机构接受机构护理服务的，长期护理保险基金支付比例为75%，每床日支付限额为60元。

（三）参保人员接受居家上门护理服务的，长期护理保险基金支付比例为90%，每床日支付限额为45元。

（四）参保人员居家自主护理的，长期护理保险基金每床日按30元标准支付。

第二十一条 参保人员如需变更服务方式，需按照申请