东营市医疗保障局关于实施东营惠民商业医疗保险的工作方案

东营市医疗保障局关于实施东营惠民商业医疗保险的工作方案

东医保发〔2021〕32 号

各县区医疗保障局、总工会、税务局，东营银保监分局、东营经济技术开发区、东营港经济开发区、市及胜利油田有关单位：

为进一步完善多层次医疗保障体系，构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式，满足人民群众多元化医疗保障需求，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和山东银保监局、省医保局等14部门《关于印发山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案的通知》(鲁银保监发〔2020〕26号)文件精神，结合我市实际，现就促进我市商业医疗保险发展制定以下方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心的发展理念,在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业医疗保险制度,使其成为我市构建多层次医疗保障体系的重要组成部分，着力减轻人民群众重特大疾病负担,满足人民群众多样化的健康保障需求,不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

我市商业医疗保险是商业健康保险的一种，由政府指导，面向全体基本医疗保险参保人员，商业化运作、自愿投保、保险公司承担保险责任。

(一)坚持广覆盖原则。商业医疗保险面向我市及胜利油田参保职工和参保居民，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件。

(二)坚持强衔接原则。坚持商业医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，发展补位性强、衔接顺畅的商业医疗保险产品。以基本医疗保险为基础，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用，兼顾部分目录外药品费用，充分发挥商业保险梯次减负功能。

(三)坚持市场化原则。坚持政府指导推动、企业自负盈亏、群众自愿投保原则。以市场机制、保本微利为运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任、锚定先行城市，动态调整保费，不断提升产品性价比。

(四)坚持可持续原则。坚持商业医疗保险长期稳定运行的目标，探索社商融合型商业医疗保险运行新机制。强化产品的远期规划，充分发挥商业保险公司的专业优势，不断提升商业医疗保险的精准度和内涵。

三、实施步骤

（一）制定工作方案。市医保局联合有关部门制定东营惠民商业医疗保险项目工作方案和配套机制，对该项目的基本原则、工作措施、推进步骤等进行指导。（责任单位：市医保局、东营银保监分局、市总工会、市税务局；完成时限：7月31日）

（二）设计保险产品。市医保局委托商业保险公司做好保费测算和保险产品制定。由第三方技术平台公司协助，根据我市基本医保和大病保险等有关数据，合理预估投保人数规模，充分做好风险评估，对项目保险方案提出完善意见和建议。保险产品确定以后，共保体内商业保险公司分别向总部报备产品方案，由各保险公司总部审核批准后获得总部授权书、精算意见书、法律意见书，并向东营银保监分局进行备案，备案后予以公开发布。（责任单位：市医保局、东营银保监分局、商业保险公司、第三方技术平台；完成时限：8月25日）

（三）遴选承保公司。按照公平、择优、规范的原则，由市医保局委托市公共资源交易中心，磋商确定在我市设有分支机构、具备商业健康保险经营资质的保险公司组成共保体，并确定主承保公司，实行联合承保。（责任单位;市医保局、东营银保监分局；完成时限：8月15日）

（四）搭建系统平台。由主承保公司牵头组织共保体内商业保险公司，遴选具备保险运营资质的第三方技术平台，开发能够 “网上投保”、“掌上投保”的微信公众号小程序或APP，可实现线上宣传、咨询、投保、查询、理赔等功能，电子保险凭证网上生成，一人一单。（责任单位：商业保险公司、第三方技术平台；完成时限：8月25日）

（五）项目宣传推广。第三方技术平台根据项目发展的不同阶段，制定宣传推广计划，负责整个投保期的线上线下运营、实体广告宣传、电视电台宣传、抖音微信公众号等宣传；共保体内商业保险公司利用各自的宣传渠道及销售团队做好营销宣传和保险服务；市医保局、市总工会、油田医保中心等协助做好商业医疗保险的宣传发动工作。（责任单位：第三方技术平台、商业保险公司、市医保局、市总工会、油田医保中心等；完成时限：10月31日）

（六）购买保险产品。支持个人账户购买，投保人可以使用个人账户余额为其本人或市内基本医疗保险参保的近亲属（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母）购买商业医疗保险。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业医疗保险，并按商业健康保险和个人所得税相关政策规定，在计算个人应纳税所得额时享受税前扣除政策。（责任单位：市医保局、市税务局、油田医保中心；完成时限：10月31日）

（七）产品理赔服务。第三方技术平台与市医保结算系统实现对接，构建医保结算“3+N”模式，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险赔付“一站式”结算，解决群众“看病垫资，理赔跑腿”的问题。（责任单位：市医保局、第三方技术平台、商业保险公司；完成时限：长期）

（八）提供咨询服务。第三方技术平台搭建线上咨询渠道和坐席电话咨询服务，打通12345服务热线与平台服务专线的衔接；共保体内商业保险公司开通各自的服务专线，多种形式、多方协同为投保人提供售前产品咨询、售中参保咨询以及售后理赔咨询服务。（责任单位：商业保险公司、第三方技术平台；完成时限：长期）

三、保障措施

（一）加强协调配合。市医保局会同相关部门成立工作专班，定期召开联席会议，研究部署推进我市商业医疗保险工作，并指导承办商业保险公司、第三方技术平台做好产品设计、数据信息支持、“一站式”结算;东营银保监分局负责对承办商业保险公司运营情况实施监督管理，指导协会做好承办主体选定、风险预警等相关工作;总工会、油田医保中心等协助做好商业医疗保险的宣传发动；税务部门负责落实好相关商业医疗保险税收优惠政策。各县、区医保部门要会同相关部门和承办商保公司落实全市统一部署安排，全力做好我市商业医疗保险推进工作。

（二）依法合规经营。承办商业保险公司、第三方技术平台等应严格遵守银保监会《健康保险管理办法》、《互联网保险业务监管办法》等规定，严格按照法律法规要求做好投保人信息安全保护工作。严禁参与恶意压价竞争，违规支付手续费，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；严禁利用不正当手段套取、骗取医保资金。

（三）强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对保险公司的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。

（四）加强宣传引导。加快推进商业医疗保险制度建设是更好服务民生保障、促进经济社会发展、解决人民群众因病致贫因病返贫问题的重要举措，要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸和各类新媒体，广泛宣传惠民政策和产品内容，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围，确保各项工作顺利开展。

 

东营市医疗保障局     中国银行保险监督管理委员会东营监管局    东营市总工会    

国家税务总局东营市税务局    山东省胜利油田医疗保险管理服务中心

2021年7月27日

为进一步完善多层次医疗保障体系，构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式，满足人民群众多元化医疗保障需求，市医疗保障局等5部门印发了《关于实施东营惠民商业医疗保险的工作方案》（东医保发〔2021〕32号），（以下简称《实施方案》）。现对《实施方案》作如下解读。

一、出台背景

（一）完善多层次医疗保障体系的要求。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确要求，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2020年，山东银保监局、省医保局等14部门联合发布《山东促进社