铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 铜仁市人民政府关于2020年铜仁市政府规章和行政规范性文件清理的公告》 （ 2020年11月30日）规定，现行有效

USHUI.NET^®提示：根据《 铜仁市人民政府决定废止、宣布失效、修改部分行政规范性文件和公布现行有效行政规范性文件的公告》 （ 2021年6月28日）规定，现行有效

各区、县、自治县人民政府，铜仁高新区、大龙开发区管委会，市政府各工作部门：

《铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。


铜仁市人民政府办公室


2020年2月13日




第一章 总 则


第一条 为规范生育保险、职工基本医疗保险关系，切实保障生育对象合法权益，拓宽生育保险制度覆盖面，有效提升基金共济能力和抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）、《关于贵州省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 黔医保发〔2019〕49号）文件，结合我市实际，制定本办法。


第二条 本办法适用于本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业等单位（以下简称用人单位）及灵活就业人员。


第三条 生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实行市级统筹。全市统一参保缴费、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。


第四条 市级医疗保障部门负责全市生育保险和职工基本医疗保险的管理工作，县级医疗保障部门负责本行政区域内生育保险和职工基本医疗保险的管理工作；财政部门负责职工基本医疗保险基金监督管理工作；卫生健康部门负责计划生育政策以及医疗机构对生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关政策执行的监督工作；税务部门负责职责范围内的生育保险和职工基本医疗保险费用征缴，配合编制医疗保险费年度预算收支草案；审计部门负责对职工基本医疗保险基金的规范使用进行审计。


第二章 参保缴费和基金管理


第五条 生育保险和职工基本医疗保险由医疗保险经办机构统一经办管理。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。


第六条 用人单位按缴费基数6.5%的费率缴纳职工基本医疗保险费（职工基本医疗保险6%，生育保险0.5%），职工个人按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。


缴费基数按职工基本医疗保险缴费基数相关规定执行，即以铜仁市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资作为缴费基数，职工个人工资收入超过全市全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，以300%为缴费基数，低于100%的，以100%为缴费基数。


第七条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴，不单列生育保险基金，职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育保险待遇支出项目。职工基本医疗保险基金专款专用，任何单位和个人不得违规投资运营，不得用于平衡政府其它预算，不得违反法律法规挪作其它用途。


第三章 生育保险和职工基本医疗保险待遇


第八条 职工基本医疗保险待遇按《铜仁地区行政公署办公室关于印发铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案的通知》（铜署办发〔2011〕156号）、《 铜仁市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》 （ 铜府办发〔2017〕146号）等文件规定执行。


第九条 生育保险待遇包括：生育医疗费用和生育津贴。


用人单位参保的在职女职工本人符合法律法规规定生育或施行计划生育手术的，享受生育医疗费用和生育津贴待遇。用人单位职工按规定参加生育保险和职工基本医疗保险，并按时足额缴费的，从首次缴费次月享受生育医疗费用待遇；连续足额缴费3个月以上的，可享受生育津贴。


参保的灵活就业人员享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。灵活就业人员按规定参加职工基本医疗保险，并按时足额缴费的，从首次缴费起满6个月后享受生育医疗费用待遇。


职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。


第十条 生育医疗待遇基金支付范围按照贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定执行。生育医疗待遇包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及法律法规规定的其他项目费用。待遇标准如下：


（一）门诊发生的医疗费用，政策范围以内按50%报销；


（二）住院发生的医疗费按职工基本医疗保险现行相关政策执行。


第十一条 生育津贴的享受期限按计划生育政策规定的计划生育产假计算，由职工基本医疗保险基金支付。凡参加生育保险和职工基本医疗保险的女职工，在法定的产休假期内，按规定享受生育津贴待遇，支付标准按照女职工所在用人单位上年度在职职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数标准计算。生育津贴与女职工本人工资不重复享受。机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工，由单位发放本人工资，失业女性人员由人社部门发放失业金，如本人工资或失业金低于生育津贴的，差额由职工基本医疗保险基金补齐；属于企业、自收自支事业单位女职工，由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额由用人单位补齐。


参保职工所在用人单位成立不满1年的，按照单位成立之日起至发放生育津贴前所在单位月平均缴费基数÷参保职工人数作为生育津贴的计发基数。


第十二条 生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《贵州省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产（休）假期限执行，参保女职工符合计划生育政策规定生育、流产、施行计划生育手术的，享受以下产（休）假生育津贴待遇：


（一）女职工流产计发天数：女职工怀孕不满4个月享受15天；怀孕满4个月以上的享受42天。


（二）女职工分娩计发天数：达到法定婚龄女职工符合政策生育的享受158天；难产的增加15天；生育多胞胎的每增加一


个婴儿增加15天。


（三）计划生育手术计发天数：放置宫内节育器享受2天；取出宫内节育器享受1天；单纯输卵管结扎享受21天；产后结扎输卵管增加14天。


国家和省对产（休）假进行调整的，执行新的规定。


第十三条 参加我市生育保险和职工基本医疗保险的女职工，转出统筹区，按转入地政策执行。统筹区外转入我市参加生育保险和职工基本医疗保险的女职工，生育前在我市连续缴费满3个月且生育后正常参保缴费的，可享受我市生育津贴。


第十四条 未经批准欠缴生育保险和职工基本医疗保险费的，从欠缴之日起，即视为脱保。脱保期间，职工基本医疗保险基金不支付相关待遇。


第十五条 生育保险医疗服务纳入职工基本医疗保险定点协议管理。生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推行按病种、按人头等方式付费；积极推进医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。参保男职工配偶申领生育保险医疗待遇的，应提供结婚证。


第十六条 除急症、急救等特殊情况外，参加生育保险的用人单位职工须到定点医疗机构生育或实施计划生育手术，才能享受生育医疗费用待遇。


第十七条  生育保险津贴由用人单位在女职工生育（计划生育手术后、终止妊娠）后6个月内，填报《铜仁市生育津贴申领表》（附件1），向参保地医疗保险经办机构申请。逾期由用人单位自行承担。


第十八条 对符合享受生育津贴条件的，由医疗保险经办机构受理后按规定一次性计发给用人单位，用人单位发给参保女职工个人。


第四章 法律责任


第十九条 参保职工认为医疗保险经办机构未依照本办法规定为其支付生育保险待遇或对其享受的待遇有异议的，可以在待遇核发后30日内向医疗保险经办机构申请复查。对复查结论不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。


第二十条 用人单位及其职工、医疗保险经办机构、定点医疗机构违反本办法规定的，由医疗保障行政部门按照有关法律、法规进行处理。构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。


第五章 附 则


第二十一条 生育津贴按《 关于将生育津贴纳入生育保险基金支付范围的通知》 （ 黔人社厅发〔2012〕36号）从2012年1月1日起执行，本办法实施之日前应享受的生育津贴，由用人单位在2020年6月30日前向原参保地医疗保险经办机构申报，逾期不再受理。同时，由市、县两级政府负责对原生育保险收支情况组织清算，不足部分由市级统筹基金补齐，结余资金于2020年12月31日前上缴市医疗保障局基金收入专户。


第二十二条 本办法自印发之日起执行，实行动态管理。原《铜仁地区城镇职工生育保险暂行办法》同时废止，本市及区（县）政策与本办法不一致的以本办法为准。本办法未尽事宜参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。


附件：1.铜仁市生育津贴申领表

2.铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施待遇标准

铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施待遇标准

表1：生育保险和职工基本医疗保险住院费用政策范围内报销比例

医院级别	在岗状态	起付线					基本医疗保险报销比例			大额医疗保险报销比例
		统筹区内			经批准转外	非批准转外	统筹区内	经批准转外	非批准转外
一级	在职	200		一年度内二次以上住院，起付线按原标准的50%计算，最低100元。	转三级医院	不予报销	90%	转三级医院		92%	80%
	退休	100					93%
二级	在职	400					87%
	退休	300					90%
三级	在职	600			800	1200	85%	80%	70%
	退休	500			700	1100	88%	83%	73%
报销费用范围		医保报销费用在6万元以下的								医保报销费用超过6万元且在50万元以下的	医保报销费用超过50万元的
政 策 依 据	起付线		《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》（铜署办发〔2011〕156号）《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法的通知》（铜府办发〔2015〕174号）
	基本医疗保险报销比例		《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》 （ 铜府办发〔2017〕146号）
	大额医疗保险报销		《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》 （ 铜府办发〔2017〕146号）

表2：生育保险和职工基本医疗保险门诊费用政策范围内报销比例

类 别	生  育		基 本 医 疗
	门诊产检	门诊流产	特殊仪器物理检查	急、危、重症急诊抢救项目	大病门诊
报销比例	50%				92%
政策依据	《关于印发铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹配套方案的通知》（铜地人社字〔2011〕181号） 《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》 （ 铜府办发〔2017〕146号）

表2：生育津贴发放标准

类 别	条 件	天 数	政 策 依 据
分娩产假	正常分娩	158（98+60）天	《女职工劳动保护特别规定》（国务院第619号令） 《贵州省人口与计划生育条例》
	难    产	+15天	《女职工劳动保护特别规定》（国务院第619号令）
	多胞胎	+15天/每多生育一个婴儿	《女职工劳动保护特别规定》（国务院第619号令）
流产产假	怀孕不满4个月	15天	《女职工劳动保护特别规定》（国务院第619号令）
	怀孕4个月以上	42天
计划生育手术休假	放置宫内节育器	2天	《关于检发节育手术常规第三版的通知》（卫妇幼〔1984〕1号）
	取宫内节约器	1天
	输卵管结扎	21天

一、出台背景


近年来，我国人口老龄化速度加快，国家根据计划生育发展需要，相继放开单独、二孩政策，造成生育保险基金支付迅速增加，生育保险基金有收不抵支的趋向，为了增强生育保险基金的抗风险能力，切实保障生育对象合法权益，国家和省相继下发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号)、《贵州省医疗保障局等五部门关于贵州省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 黔医保发〔2019〕49号)，要求在2019年内完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。


在我市，生育保险一直为县级统筹，各区(县)生育保险待遇政策不一，且生育津贴尚未推行，部分参保群众反应强烈，有失社会保险公平。


二、重要意义


生育保险和职工基本医疗保险合并实施并非意味着“五险”变“四险”，并非取消生育保险，而是通过合并强化生育保险保障能力。其最核心变化是打通两个险种基金池子，提高并统一两个险种统筹层次，达到参保登记统一、基金征缴和待遇政策统一、医疗服务管理统一、经办流程规范统一、信息服务统一，从而提升基金共济能力，提升医保经办服务效率，方便群众办事。


实施生育保险和职工基本医疗保险合并，将实现生育保险市级统筹，落实生育津贴待遇，增强生育保险基金抗风险能力，有力保障生育对象合法权益。


三、主要内容


《铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法(试行)》共由五个部分组成:


第一章，总则。主要介绍政策制定依据、实施范围、统筹层次和相关部门责任分工。明确统筹层次为市级。


第二章，参保缴费和基金管理。规定了参保要求、缴费比例、缴费基数和基金管理。


一是明确管理要求。规定生育保险和职工基本医疗保险由医疗保险经办机构统一经办管理。参加职工医疗保险的在职职工同步参加生育保险。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴，不单列生育保险基金，职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育保险待遇支出项目，职工基本医疗保险基金专款专用。


二是明确缴费比例。生育保险和职工基本医疗保险合并后，用人单位缴纳职工基本医疗保险费比例统一为缴费基数的6.5%(其中职工基本医疗保险6%，生育保险0.5%)，职工个人不缴纳生育保险费，只按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。


三是明确缴费基数。以铜仁市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资作为缴费基数，职工个人工资收入超过全市全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，以300%为缴费基数;低于100%的，以100%为缴费基数。


第三章，生育保险和职工基本医疗保险待遇。规定了职工基本医疗保险待遇依据和享受生育保险待遇标准、条件、计算方法、支付方式。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。


一是明确生育医疗费用待遇标准。规定门诊发生的生育医疗费用，政策范围以内按50%报销;住院发生的生育医疗费按职工医疗保险现行相关政策执行。


二是明确待遇享受范围。用人单位参保的在职女职工本人符合法律法规规定生育或施行计划生育手术的，享受生育医疗费用和生育津贴待遇。参保的灵活就业人员、职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。


生育津贴与女职工本人工资不重复享受。机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工由单位发放本人工资，失业女性人员由人社部门发放失业金，如本人工资或失业金低于生育津贴的，差额部分由职工医疗保险基金补齐;属于企业、自收自支事业单位女职工，由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额部分由女职工所在用人单位补齐。


三是明确生育津贴经办方式。规定生育保险津贴由用人单位统一经办，在女职工生育(计划生育手术后、终止妊娠)后6个月内，填报《铜仁市生育津贴申领表》，向参保地医疗保险经办机构申请。逾期由用人单位自行承担。对符合享受生育津贴条件的，由医疗保险经办机构受理后按规定一次性计发给用人单位，用人单位发给参保女职工个人。


第四章，法律责任。规定了参保职工、医疗保险经办机构、定点医疗机构等相关方的权利和责任。


第五章，附则。


一是明确生育津贴的实施时间。2012年，省人社厅、省财政厅印发《关于将生育津贴纳入生育保险基金支付范围的通知》 （ 黔人社厅发〔2012〕36号)，我市一直没有执行生育津贴政策，因此规定生育津贴从2012年1月1日起执行。具体按照以下进行:本办法实施之日前应享受的生育津贴，由用人单位按照生育津贴早报要求收齐相关资料，在2020年6月30日前向原参保地医疗保险经办机构申报，逾期不再受理。同时，由市、县两级政府负责对原生育保险收支情况组织清算，不足部分由市级统筹基金补齐，结余资金于2020年12月31日前上缴市医疗保障局基金收入专户。


二是配发两个附件。一为《铜仁市生育津贴申领表》，用于申报生育津贴。二为《铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施待遇标准》，帮助社会大众直观了解政策主要内容。