来宾市人民政府关于印发来宾市生育保险暂行办法的通知

来政发〔2016〕45号

USHUI.NET^®提示：根据《 来宾市人民政府关于公布市本级开展行政规范性文件自查自纠和证明事项清理工作结果的通知》 （ 来政发〔2018〕40号）规定，继续有效

各县（市、区）人民政府，来华管理区（来宾高新区）、河南工业园区管委，市人民政府各工作部门、各直属机构，驻市中直、区直各单位：

《来宾市生育保险暂行办法》已经市四届人民政府第6次常务会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。


2016年12月15日






第一章  总则



第一条为保障职工生育期间获得经济补偿和基本医疗服务，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》以及有关政策法规的规定，按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于印发广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案的通知》（桂人社发〔2015〕45号）的部署，制定本办法。

第二条来宾市内的国家机关、事业单位、企业、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织（以下称用人单位）及其职工或者雇工（以下称职工），应当按照属地管理原则参加生育保险。用人单位按规定缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

第三条  生育保险实行市级统筹，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。

第二章  生育保险基金

第四条  生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息收入和依法纳入生育保险基金的其他资金构成。

第五条  生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集和使用。

第六条  用人单位按照本单位上年度职工月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费。其中：国家机关、属财政拨款的事业单位和社会团体（包括财政全额拨款、差额拨款）的在编在职人员，由用人单位按0.3%的费率缴纳生育保险费；其他没有财政拔款的事业单位和社会团体以及与国家机关、属财政拔款的事业单位和社会团体（包括财政全额拨款、差额拨款）存在劳动关系的非在编聘用人员，由用人单位按0.8%的费率缴纳生育保险费。职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资300%的，以300%为缴费基数；职工个人工资收入低于上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资60%的，以60%为缴费基数。

第七条  生育保险费的征缴按照社会保险费征缴规定执行。

第八条  生育保险基金实行市级统筹。生育保险的参保年度与现行职工基本医疗保险的参保年度相一致。

第九条  生育保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第三章  生育保险支付

第十条  生育保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。

第十一条  生育保险不予支付范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和基本医疗保险基金中支付的医疗费用。

（三）按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付（或免费）项目等支付的生育医疗费用。职工未就业配偶的生育医疗费用，按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的，生育保险基金不再支付。

（四）在境外生育或就医的医疗费用。

（五）非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用（急诊、抢救除外）。

（六）治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等医疗费用。

（七）新生儿的医疗费用。

（八）违反国家和自治区计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。

（九）非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用。

（十）因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止，应当由第三人负担的医疗费用。

（十一）法律、法规规定生育保险不予支付的医疗费用。

第四章 生育保险待遇

第十二条  享受生育保险待遇的条件。

（一）参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症的，按照本办法的规定享受生育保险待遇。

（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。

第十三条  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险待遇项目支付标准见附件。

第十四条  生育医疗费用支付范围。

（一）女职工在孕产期内因怀孕、流产、分娩发生的医疗费用。

（二）计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。

（三）诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用。包括异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血（休克）、羊水栓塞（DIC）、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。

1.属于规定的产科并发症住院治疗发生的医疗费用，原则上实行按病种付费，按职工基本医疗保险规定的支付比例（不设起付标准和最高支付限额）由生育保险基金支付。

2.属于规定的产科并发症住院治疗发生的医疗费用，按病种付费条件不具备的，可以按以下方式结算：按职工基本医疗保险规定的报销比例（不设起付标准和最高支付限额）计算，符合属于统筹基金支付的费用低于规定支付标准的，按支付标准支付;高于支付标准的，全额由生育保险基金支付。

3.不属于上述规定的产科并发症住院治疗发生的医疗费用，分为两段结算：第一阶段：从入院当日至分娩结束期间发生的医疗费用，按生育保险规定的支付标准由生育保险基金支付；第二阶段：分娩结束后发生的医疗费用，纳入职工基本医疗保险支付范围，按职工基本医疗保险住院规定支付。

4.先兆流产治疗发生的医疗费用，按本办法附件（生育保险待遇项目支付标准表）中流产的医疗费标准支付，一个孕产期内支付一次。

（四）参保女职工失业后，在领取失业保险待遇期限内诊治妊娠、分娩等产科并发症住院治疗发生的医疗费用，按本办法第十四条第（三）项规定执行。

（五）参保职工实施计划生育措施后意外怀孕的，按规定享受生育保险待遇。符合计划生育政策规定，多次放置（取出）宫内节育器发生的医疗费用，由生育保险基金按规定支付；男职工符合计划生育政策规定，施行输精管结扎及复通手术的医疗费用，按本办法附件（生育保险待遇项目支付标准表）中“男职工配偶为无业人员”的医疗费支付标准执行；计划生育实施皮埋术发生的医疗费用按本办法附件（生育保险待遇项目支付标准表）中放置（取出）宫内节育器的标准支付。

（六）不属于生育保险基金支付的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，由基本医疗保险基金按规定支付。

第十五条  生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发。用人单位无上年度职工月平均工资的，按照职工分娩前所在用人单位职工月平均工资的标准计发。

生育津贴与产假工资不得重复享受。生育津贴发放后，缴费基数有变动的，生育津贴不再增补或扣减。

参保女职工在用人单位被依法宣布撤销、解散或破产之日前已怀孕的，其生育津贴的计发标准，按用人单位最后一个月缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发；生育保险待遇由社会保险经办机构直接支付给个人。

第十六条生育津贴支付期限。按照《女职工劳动保护特别规定》中关于产假的规定执行：女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

（一）生育津贴由社会保险经办机构支付给用人单位，女职工产假期间的工资由企业按原渠道、原标准发放。

（二）按0.3%缴纳生育保险费的国家机关、属财政拨款事业单位等女职工产假期间的工资由用人单位按原渠道、原标准发放，生育保险基金不支付生育津贴。

第十七条参保男职工的配偶无工作单位，符合国家和自治区计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%，从生育保险基金中支付。按以下规定办理：

（一）参保男职工的配偶无工作单位、领取生育医疗待遇时，须提供其配偶所在社区居委会出具的无就业证明或就业部门出具的《就业失业登记证》。

（二）参保男职工的配偶怀孕后参加生育保险的，不符合享受生育保险待遇条件的，须提供其配偶所在参保地社会保险经办机构出具的未享受生育保险待遇证明。

（三）参保男职工的配偶为外国公民且在境外生育发生的医疗费，生育保险基金不予支付；在境内生育发生的医疗费，凭涉外结婚证、婴儿出生医学证明，按规定支付。

第十八条  参保女职工怀孕期间跨统筹地区就业且未中断缴费的，凭其原参保地生育保险经办机构出具的缴费证明，前后缴费期限可连续计算，由生育保险关系接收地统筹地区经办机构按规定支付生育保险待遇。

第十九条  参保女职工失业后，在领取失业保险金期限内生育或实施计划生育手术的，享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

第二十条  用人单位被依法宣布撤销、解散或破产的，应当在资产清算时，清偿欠缴的生育保险费。其参保女职工，在用人单位被依法宣布撤销、解散或破产之日前已怀孕的，按本办法的规定享受生育保险待遇。

第二十一条  用人单位补缴应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金依照有关规定支付新发生的费用；欠费期间发生的生育保险待遇，由用人单位按照规定的项目和标准支付。

第五章  管理和监督

第二十二条  社会保险经办机构具体承办生育保险事务。社会保险经办机构的人员经费和经办生育保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政予以保障。

第二十三条  生育保险医疗服务实行定点协议管理制度。社会保险经办机构应当与定点医疗服务机构签订生育保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗服务机构应当遵守生育保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保职工提供合理、必要的医疗服务。

第二十四条  参保职工发生的应当由生育保险基金支付的生育医疗费用，由社会保险经办机构与定点医疗服务机构采用按服务单元付费、按病种付费、按项目付费等办法直接结算。

第二十五条  参保职工在统筹地区外生育及施行计划生育手术或诊治产科并发症的医疗费用，按照本办法结算范围和标准的规定执行。

第二十六条  社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守生育保险法律、法规、规章情况的监督检查。

第二十七条  社会保险行政部门对生育保险基金收支、管理情况进行监督检查。发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。检查结果应当定期向社会公布。

第二十八条  任何组织或者个人有权对生育保险违法行为进行举报、投诉。社会保险行政部门应当及时依法处理。

第六章  法律责任

第二十九条  因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的项目和标准支付其生育保险待遇。

对未依法为其职工缴纳生育保险费的用人单位，按照社会保险法第六十三条、第八十六条等有关规定处理。

第三十条  用人单位、定点医疗服务机构等单位或者个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或者待遇的，由社会保险行政部门责令退回，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于定点医疗服务机构的，解除服务协议，并承担相应的法律责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章  附则

第三十一条难产的界定。难产，一般指因产力、产道、胎儿及精神因素异常，造成分娩进程受到阴碍，需要借助产钳助产、胎吸或剖宫产等结束分娩的情形。

第三十二条  本办法自2017年1月1日起施行。来宾市人民政府2010年12月28日印发的《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

本办法由来宾市人力资源和社会保障局负责解释。

附件

生育保险待遇项目支付标准表

注：表中顺产、难产、流产的医疗费支出标准均含产前检查费。