福州市人民政府办公厅关于印发《福州市城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知

榕政办〔2017〕285号

各县（市）区人民政府，市直各委、办、局（公司），市属各高等院校，自贸区福州片区管委会：
《福州市城乡居民基本医疗保险管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

福州市人民政府办公厅

                    2017年10月10日
                            


  第一章 总则

第一条 为保障我市城乡居民的基本医疗需求，建立城乡统一的基本医疗保险制度，健全全民医保体系，根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）和《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省财政厅 福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）要求，结合我市实际，制定本办法。

  第二条 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

  （一）基本保障原则。重点保障城乡居民的住院和门诊特殊病种医疗需求，兼顾普通门诊待遇，逐步提高保障水平。

  （二）“六统一”原则。统筹区内城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

  （三）合理筹资原则。根据我市经济发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求，确定具体筹资标准。

  （四）统筹协调原则。做好各类医疗保障制度之间的衔接。

  第三条 城乡居民基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

  第二章 参保管理

  第四条 城乡居民医疗保险包含以下参保对象：

  （一）除职工基本医疗保险应参保人员以外的本市户籍城乡居民；

  （二）本市幼儿园、中小学、职业高中、技校在校学生；

  （三）在榕各类全日制普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（包括侨、港、澳、台大学生）；

  （四）持有居住证的居民及居住本市一年以上非从业港澳台人员；

  （五）原经省政府同意纳入新农合保障范围的驻县（市、区）武警中队、武警森林支队官兵；

  （六）经县级以上政府宗教事务部门认定的宗教教职人员及宗教团体、宗教活动场所的工作人员。

  第五条 参保对象不可重复参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不可重复享受医保待遇。对于在一个医保年度内，城乡居民基本医疗保险的参保人员因就业等原因参加职工基本医疗保险的，停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还，按照职工基本医疗保险享受待遇；年度内退出职工基本医疗保险的，可继续享受城乡居民基本医疗保险待遇，医保费用累计计算。城乡居民取得居住证后选择在居住地参保的，应按规定退出原参保地基本医疗保险。

  第六条 城乡居民基本医疗保险保障年度为每年1月1日至12月31日。城乡居民基本医疗保险申报缴费期为每年的9月1日至12月31日。城乡居民在申报缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续，并向医保经办机构一次性缴纳下一年度医疗保险费的，从申报缴费的次年享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  对超出规定时间办理参保缴费的居民，允许其参保缴费但设有60天的等待期（特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口等特殊对象和确有特殊原因的除外），等待期过后再按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。

  入学当年未参保的大学新生可自愿参加当年度9月至12月的城乡居民基本医疗保险，参照本年度缴费标准按月份比例缴费，并享受相应的基本医疗保险待遇。

  一周岁以内的新生儿、婴儿由其父母或监护人持新生儿、婴儿户口簿到户籍地医保经办机构办理参保登记手续。其中在出生后90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

  第三章 基金筹集

  第七条 城乡居民基本医疗保险基金来源：

  （一）参保对象缴费；

  （二）各级财政补助；

  （三）基金的利息收入。

  第八条 城乡居民基本医疗保险筹资标准：城乡居民基本医疗保险财政补助标准按国家、省、市有关规定执行，原则上个人缴费不低于总筹资水平的25%，筹资标准每年由市医疗保障管理局确定。属于《福州市城乡居民医疗救助办法》（榕政综〔2016〕271号）、《福建省人口和计划生育委员会 福建省财政厅 福建省卫生厅关于进一步做好计划生育家庭新型农村合作医疗补助工作的通知》（闽人口发〔2009〕49号）和《省教育厅 财政厅关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的实施意见》（闽教学〔2007〕32号）等文件规定的资助对象，其个人缴费部分由财政给予资助。

  政府补助部分分别由中央、省、市、县（市）区政府按比例分担。除中央和省级政府补助外，由市、县（市）区政府按以下比例分担：

  （一）鼓楼区、台江区、晋安区、仓山区、马尾区、连江县按市、县（区）1：1比例分担；

  （二）福清市、长乐区、闽侯县按市、县（市）区1：9比例分担；

  （三）闽清县、永泰县、罗源县由市级全额补助。

  第九条 城乡居民向户籍所在地社区（行政村）申请参保登记、在校学生向所在学校申请参保登记，按照医保经办机构开通的渠道进行缴费。

  以社区（行政村）、学校为单位统一向所在地的医保经办机构办理参保登记手续。

  政府对社区（行政村）、学校（不含高校）按参保人数每人2元的标准给予经费补助。其中鼓楼、台江、晋安、仓山、马尾由市、区两级政府各分担50%，其他县（市）区由同级政府承担。政府对在榕高校按参保人数每人1元的标准给予经费补助。

  医疗保险经办机构依照居民身份证号码为每位参加基本医疗保险的人员建立社会保障号码。港澳台及外籍参保人员根据有关规定建立社会保障号码。

  第四章 基金支付

  第十条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

  城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗目录、基本医疗保险医疗服务设施标准目录及其支付标准等有关规定执行。

  第十一条 基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准、个人负担比例和最高支付限额。年度最高支付限额指一个医保年度内基本医保基金支付最高数额，含起付标准和医保目录范围内医疗费用个人负担部分。起付标准、个人负担比例、最高支付限额由市医疗保障管理局根据基金收支情况和医疗管理状况进行调整。

  第十二条 基本医保待遇包括普通门诊、门诊特殊病种、住院、大病保险、生育医疗费等。市医疗保障管理局根据国家有关政策及我市基金运行情况制定并调整医疗保障待遇。

  第十三条 参保人员发生的下列费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

  （一）在非定点医疗机构就诊的医疗费用（急救、抢救除外）；

  （二）应当由第三人负担的；

  （三）应当从工伤保险基金中支付的；

  （四）在境外就医的；

  （五）应当由公共卫生负担的。

  发生严重自然灾害等意外风险时所发生的医疗费用由同级人民政府拨付专款解决。

  第五章 医疗服务管理

  第十四条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。社会保障卡作为参保居民就医、结算医疗费用的专用凭证。参保人员应持本人社会保障卡到基本医疗保险定点医疗机构就医结算。社会保障卡由本人保管使用，不得转借他人使用。

  第十五条 各级医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、零售药店签订服务协议，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

  第