黔南州医疗保障局关于印发《黔南州城乡居民大病保险实施细则》的通知

黔南医保发〔2019〕71号

各县（市）医疗保障局：


现将《黔南州城乡居民大病保险实施细则》现印发你们，请认真抓好落实。


黔南州医疗保障局


2019年12月31日



为建立我州统一的城乡居民大病保险制度，健全多层次城乡居民医疗保障体系，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （ 国办发〔2015〕57号）、《贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（黔医保发〔2019〕29号）等文件精神，按照《黔南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》 （ 黔南府办发〔2019〕27号）文件规定，结合我州实际，制定本实施细则。


一、总体要求


坚持以人为本、保障大病、统筹协调、政策联动、政府主导、专业承办、稳步推进、持续实施的原则，建立覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群的大病保险制度，构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助紧密衔接的三重保障机制，有效减轻大病患者看病就医负担，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。


二、城乡居民大病保险的筹资机制


（一）筹资标准。根据我州的经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力和支付水平、患大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险筹资标准。大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民基本医疗保险当年筹资总额的5%。今后，根据国家和省调标要求，结合我州年度大病保险和城乡居民基本医疗保险运行情况，适时对大病保险筹资标准实施动态调整。


（二）资金来源。城乡居民大病保险筹资按照确定的筹资标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员个人不缴纳大病保险费。


（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行州级统筹，全州统一制定政策、统一组织实施。


三、城乡居民大病保险的保障内容


（一）保障对象。城乡居民大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险的所有参保人员。


（二）保障范围。城乡居民大病保险执行全省统一的《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》。一个自然年度内，参保人员所发生的特殊疾病门诊、普通住院和重大疾病救治的政策范围内医疗费用，在城乡居民基本医疗保险基金支付后，个人累计负担部分超过大病保险起付线以上的，由大病保险分段进行支付。


（三）保障水平。


1.城乡居民大病保险起付标准、分段支付比例、最高支付限额分别为：


（1）起付标准：一个自然年度内，城乡居民大病保险起付标准计算一次，为7000元。其中，特殊困难群体起付标准在普通居民基础上降低50%，为3500元。今后根据经济社会发展情况和大病保险运行情况适时调整起付标准。


（2）分段支付比例：


城乡居民大病保险分段支付标准


个人累计自付扣除起付线后


医疗费用分段（单位：元）


支付比例


普通居民


特殊困难群体


一段


年度起付线以上-35000（含35000）


60%


65%


二段


35001-100000（含100000）


70%


75%


三段


100000-250000（含250000）


80%


85%


四段


250000以上


90%


95%


（3）年度最高支付限额。一个自然年度内，城乡居民大病保险年度最高支付限额为25万元，其中特殊困难群体取消大病保险封顶线。


2.特殊困难群体。主要指参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员，二十世纪六十年代初精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者，最低生活保障家庭成员，建档立卡贫困人口，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。特殊困难群体人员身份由相关职能部门进行认定。


四、城乡居民大病保险的承办方式


城乡居民大病保险原则上委托商业保险机构承办。


（一）商业保险机构的选定方式


坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过公开招投标选定商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由州医疗保障局根据实际情况提出意见报州人民政府批准。


（二）商业保险机构的基本准入条件


1.符合保监会规定的商业保险的必备条件。


2.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉。


3.在本州设有分支机构，具有在贵州开展健康保险经验;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员。


4.商业保险机构总部同意分支机构参与当地城乡居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。


5.具有建设与医疗保险信息系统对接的城乡居民大病保险信息系统的能力。


6.州医疗保障行政部门规定的其他条件。


（三）商业保险机构的承办管理


1.每一承办期原则上为3年。医疗保障部门与商业保险机构签订合作协议和承办合同，对城乡居民大病保险的承办业务进行指导。合作协议为一个承办期签署一次，承办合同实行一年一签。


2.承办合同应明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。


3.按照保本微利原则，通过平等协商，完善风险分担机制。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，应当返还至城乡居民医保基金；因政策性原因导致商业保险机构亏损的，由城乡居民医保基金和商业保险机构合理分担；非政策性亏损由商业保险机构承担。


4.商业保险机构负责城乡居民大病保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作，承担开展城乡居民大病保险业务相关费用。


5.建立城乡居民大病保险承办的考核评价机制，由医保经办机构对商业保险机构进行年度考核，考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算挂钩。


6.商业保险机构承办城乡居民大病保险，配备的承办人员州本级不少于5人，各县（市）不少于5人。未按要求进行人员配备的，以承办服务费金额按照应配备人数进行折算扣减。


（四）城乡居民大病保险的资金管理


1.医保经办机构根据城乡居民大病保险当年筹资标准，原则上按季度划拨资金至商业保险机构（开年第一季度采取预拨），作为城乡居民大病保险保费投保。


2.商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。


3.每年2月底前，州医保经办机构与商业保险机构对上年度城乡居民大病保险资金进行清算。


（五）城乡居民大病保险的结算方式


城乡居民大病保险实行“一站式”直接结算。


1.开通直接结算的定点医药机构就医


参保人员在开通直接结算的定点医药机构就医所发生的医药费用，实行现场直接结算，个人只需支付应由个人承担的部分，由城乡居民基本医疗保险基金和城乡居民大病保险资金支付的部分，定点医药机构先统一垫付，再按月向商业保险机构申报垫付的城乡居民大病保险资金，向医保经办机构申报垫付的城乡居民基本医疗保险基金。


2.未开通直接结算的定点医药机构就医


参保人员在未开通直接结算的定点医药机构就医所发生的医药费用，个人先用现金垫付，提供所需材料到参保地医保经办机构报销，城乡居民基本医疗保险基金支付部分由医保经办机构直接支付，城乡居民大病保险资金支付部分由医保经办机构向商业保险机构申报，商业保险机构在规定时限内支付给参保人员。


五、城乡居民大病保险的就医管理


（一）对实行定额付费的病种，按定额内自付部分费用计入个人累计自付；对实行最高限额付费的病种，按最高限额内自付部分计入个人累计自付，未达到最高限额的按实际发生费用中自付部分费用计入个人累计自付。


（二）定点医药机构应当在每月10日前向商业保险机构申报上月大病保险支付费用，商业保险机构收到申报后应当在7个工作日内按时足额支付应由城乡居民大病保险资金支付的费用。


（三）州医疗保障局负责对城乡居民大病保险的运行情况进行监督检查，医保经办机构和商业保险机构应及时向州医疗保障局报告有关城乡居民大病保险的运行情况，并自觉接受监督和审计。


（四）因工作需要商业保险机构提供相关数据和资料时，商业保险机构应如实提供，不得拒绝。