安顺市人民政府办公室关于印发安顺市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

安府办发〔2016〕31号 

USHUI.NET^®提示：根据《 安顺市市级行政规范性文件现行有效目录》 （ 2020-01-14）规定，现行有效

各县、自治县、区人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

《安顺市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。


                                                                                   2016年10月25日       
（此件公开发布）




   
第一章  总  则
    
    第一条  为适应安顺市经济社会发展和医药卫生体制改革需要，切实保障职工基本医疗需求，确保我市城镇职工基本医疗保险制度健康可持续运行，根据《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （ 国发〔1998〕44号）、《贵州省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》 （ 黔人社厅发〔2015〕35号）、《 贵州省人力资源和社会保障厅关于统一城镇职工基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》 （ 黔人社厅发〔2015〕34号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
    第二条  本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、外地驻安单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（以下称为参保职工）。
    无雇工的个体工商户、自谋职业者、城镇失业人员等灵活就业人员，可自愿参加城镇职工基本医疗保险（以下统称灵活就业参保人员）。
    第三条  城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和参保职工双方共同负担，以收定支、收支平衡、略有节余。
    第四条  城镇职工基本医疗保险实行市级统筹,统一筹资办法、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办规程、统一信息系统，业务分级经办。
    第五条  本市城镇职工医疗保险在基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度。
    
第二章 城镇职工基本医疗保险的参保与缴费
    
    第六条  用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照，到医疗保险经办机构申请办理参保登记手续，并自用工之日起三十日内为其职工办理社会保险登记，缴纳医疗保险费，申办社会保障卡。
    灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，需向医疗保险经办机构申请办理社会保险登记，缴纳医疗保险费，申办社会保障卡。
    第七条  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和参保职工双方共同负担。参保职工的缴费由用人单位代扣代缴。用人单位和参保职工按下列规定按月缴纳基本医疗保险费：
    （一）用人单位缴费基数为上年度本单位职工工资总额，缴费费率为7%。用人单位缴费基数不得低于本单位全部参保职工当期职工个人缴费基数之和。
    （二）参保职工缴费基数为上年度本人月平均工资，缴费费率为2%。参保职工个人缴费全部划入个人账户。
    享受城镇职工基本医疗保险退休待遇人员个人不再缴纳基本医疗保险费。
    （三）参保职工月平均工资低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，以全省上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；参保职工月平均工资高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，以全省上年度在岗职工月平均工资300%为缴费基数。
    （四）缴费基数一个结算年度核定一次。用人单位新增或者减少参保人员，单位和个人缴费基数按个人实际工资额相应调整和确定，并符合本条第（一）（二）（三）项的规定。
    （五）新成立的用人单位和新录用人员，参保缴费时不能按照本条第（一）（二）项核定缴费基数的，以起薪当月工资总额为缴费基数。
    （六）用人单位合并、分立、改制或转让时，由合并、分立、改制后的单位或受让单位为职工继续缴纳基本医疗保险费。用人单位破产、撤销、解散、注销或其他原因终止，按《中华人民共和国破产法》及相关规定清偿基本医疗保险费。
    职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。机关事业单位医疗保险缴费基数按相关规定执行。
    第八条  灵活就业参保人员按年度缴费，缴费全部由个人承担，缴费基数可以在缴费时全省上年度在岗职工平均工资的60%至300%之间自行选择。已参保的在上一个结算年度结束前缴纳下一结算年度的费用。
    第九条  灵活就业参保人员的缴费费率为9%,其中：2%划入个人账户，7%参照参保职工的用人单位缴费部分执行。
    第十条 用人单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号等发生变化的，应当在三十日内向医疗保险经办机构如实申报，办理变更手续。


第三章 城镇职工基本医疗保险基金的筹集及管理
    
    第十一条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金组成。
    第十二条 统筹基金的来源包括：
    （一）用人单位缴费总额扣除划入个人账户基金后的剩余部分；
    （二）统筹基金存储利息；
    （三）滞纳金；
    （四）财政补贴资金；
    （五）依法纳入统筹基金的其他资金。
    第十三条 个人账户基金的来源包括：
    （一）参保职工个人缴纳的基本医疗保险费；
    （二）用人单位缴费划入个人账户金额；
    （三）个人账户存储额的利息；
    （四）依法纳入个人账户的其他资金。
    第十四条  用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户标准为：
    （一）35周岁（含35周岁）以下的在职参保职工，按其本人基本医疗保险缴费基数的0.6%划入；
    （二）35周岁以上至45周岁（含45周岁）的在职参保职工，按其本人基本医疗保险缴费基数的0.7%划入；
    （三）45周岁以上至55周岁（含55周岁）的在职参保职工，按其本人基本医疗保险缴费基数的0.9%划入；
    （四）55周岁以上的在职参保职工，按其本人基本医疗保险缴费基数的1%划入；
    （五）已享受职工基本医疗保险退休待遇人员按其本人上年度月平均养老金的3％划入。新增退休人员按本人退休当月养老金的3%划入。
    退休人员划入个人账户的养老金总额按照国家规定的统计口径计算。
    灵活就业参保人员划入个人账户的标准按照本条规定执行。
    划入个人账户标准，根据基金运行情况适时进行调整，总体保持划入个人账户资金占单位缴费总额的30%左右。
    第十五条  个人账户归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人的职工医疗保险关系转出本市后，个人账户余额转入新的社保关系所在地医疗保险经办机构，无法转移的，可以将个人账户余额一次性以现金形式返还给本人。参保人终止职工医疗保险关系，改为参加城乡居民医疗保险的，个人账户余额继续使用，无法使用的，可以将个人账户余额一次性以现金形式返还本人。参保人办理省外异地就医超过一年的，其个人账户余额可以以现金形式返还本人，每年返还一次。
    第十六条 城镇职工基本医疗保险基金计息办法按照国家相关规定执行。
    第十七条 人力资源社会保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查，审核医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预决算草案。
    财政部门负责对医疗保险基金的监督管理。
    审计行政主管部门依法对医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
    第十八条 医疗保险经办机构负责医疗保险预决算编制、医疗保险基金筹集和医疗费用结算给付、医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。
    医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受人力资源社会保障、财政、审计等行政主管部门的监督检查。
    第十九条 医疗保险经办机构应当每年定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。
    第二十条 医疗保险基金收不抵支时，按属地管理的原则，结合基金收支情况由同级财政给予补贴。
    
第四章 城镇职工基本医疗保险待遇和费用结算
    
    第二十一条 参保职工从办理参保手续并足额缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和参保职工不按时足额缴费的为中断缴费，从欠费当月起停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费的，应当进行补缴，补缴期不享受统筹基金医疗保险待遇。补缴的缴费年限计入实际缴费年限。
    用人单位因不可抗力等法定事项暂无能力缴费的，可向医疗保险经办机构提出书面申请，经审查批准后可以缓缴。缓缴期最长不超过三个月，一个医保结算年度内原则上只能申请一次缓缴，缓缴期不计征滞纳金,缓缴期间发生的基本医疗保险待遇,由医疗保险基金先行支付。缓缴期满后未如数补缴所欠医疗保险费的，按照中断缴费处理，从缓缴期满后次月起停止享受基本医疗保险待遇。
    第二十二条  灵活就业人员首次参保的，实行三个月的待遇等待期,待遇等待期从办理参保缴费手续的当月开始计算。待遇等待期不享受医疗保险待遇，从待遇等待期满后的次月开始享受医疗保险待遇。
    正常缴费的参保职工与单位解除劳动关系后或者享受失业保险金待遇期满后，在解除劳动关系或者在领取失业金期满后3个月内以灵活就业人员身份接续城镇职工基本医疗保险关系的，从足额缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。超过3个月的，按照灵活就业人员首次参保规定执行。
    灵活就业参保人员不按时足额缴费的为中断缴费，从欠费当月起停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费3个月以内的，医疗保险费可以补缴，从补缴完费用的次月起开始享受医疗保险待遇，拒不补缴中断期费用的，按照首次参保规定执行。中断缴费超过3个月的，按照首次参保规定执行。补缴的缴费年限计入实际缴费年限。
    第二十三条 参保职工达到法定退休年龄并办理领取养老金手续后，参保职工为正常缴费状态且退休前的两年为按时足额缴费的，若其城镇职工基本医疗保险参保缴费年限达到下列条件之一，可以享受退休人员医疗保险待遇。
    （一）在本市城镇职工基本医疗保险启动前参加工作的，在本市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不少于10年。
    （二）在本市城镇职工基本医疗保险启动后到2016年12月31日前参加工作的，在本市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不少于15年。
    （三）2017年1月1日以后参加工作的，在本市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不少于25年。
    第二十四条  灵活就业参保人员达到法定退休年龄并办理领取养老金手续后，参保人为正常缴费状态且退休前的两年为按时足额缴费的，其城镇职工基本医疗保险参保缴费年限需达到下列条件之一，方能享受退休人员的医疗保险待遇。
    （一）累计缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）男达到25年，女达到20年，在本市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不少于10年。
    （二）2016年12月31日前参加本市城镇职工基本医疗保险，在本市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不少于15年。
    （三）2017年1月1日以后参加本市城镇职工基本医疗保险，在本市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不少于25年。
    第二十五条  参保人达到法定退休年龄并办理领取养老金手续后，其城镇职工基本医疗保险缴费年限未达到规定年限的，一次趸缴至规定年限或者继续顺延缴费至规定年限后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
    一次性趸缴缴费费率为7%，以本人领取养老金前一个月的城镇职工基本医疗保险缴费基数为缴费基数。一次性趸缴费用不划个人账户。选择继续缴费至规定年限的，以本人的养老金为缴费基数（本人养老金低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，以全省上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数，高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，以全省上年度在岗职工月平均工资300%为缴费基数），缴费费率和划入个人账户标准按照在职参保职工和灵活就业参保人员的规定执行。
    企业改制时应将企业职工医疗保险费列入改制成本。
    第二十六条  城镇职工基本医疗保险缴费年限按以下规定认定：
    （一）我市城镇职工基本医疗保险启动实施以后，本人实际参保缴费的年限为实际缴费年限。
    （二）我市城镇职工基本医疗保险启动实施以前，本人的城镇职工基本养老保险的实际缴费年限以及认定的视同缴费年限，作为城镇职工基本医疗保险的视同缴费年限。
    （三）在本省内其他统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限作为实际缴费年限计算；在本省以外参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限作为视同缴费年限计算。
    第二十七条 城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围：
    （一）参保人在定点医疗机构发生的应由个人自付、自费的医药费用。
    （二）参保人在定点医疗机构发生的健康体检费用。
    （三）参保人在定点零售药店发生的符合《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的药品费用及目录外的国药准字号药品、健字号保健品、消字号消毒制剂和中药饮片以及家用的医疗器械费用。
    （四）参保人使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用。
    （五）参保人参加城镇职工大额医疗互助保险个人缴费费用。
    （六）参保人的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险个人缴费和灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费费用。
    第二十八条  城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围：参保人在定点医疗机构住院时符合基本医疗保险报销规定的医疗费中，扣除应由个人负担的部分后的费用。
    第二十九条  城镇职工基本医疗保险统筹基金设置起付线，起付线以下（含起付线）的费用由参保职工自付。在一个结算年度内,起付标准分别为:一级医疗机构(含一级以下)100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构800元。办理异地就医人员和转省内异地就医的统筹基金起付标准按照以上标准执行。转省外就医的，统筹基金起付标准为1200元。
    在一个结算年度内第一次住院的起付线按上述标准执行，第二次住院的起付线减半，从第三次住院起不设起付线。
    第三十条  一个结算年度内，参保人在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，在起付线以上至城镇职工基本医疗保险报销封顶线8万元以下的部分，由统筹基金按照以下标准支付。起付线至1.5万元（含1.5万元）的，统筹基金支付90%；1.5万元以上至8万元（含8万元）的，统筹基金支付92%。
    退休人员住院医疗费用统筹基金支付比例在上述标准的基础上提高3个百分点。
    第三十一条 参保人住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定支付。
    第三十二条 参保人住院期间使用符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目范围》和《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》支付部分费用项目目录的（床位费除外），先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定支付。
    第三十三条  参保人住院期间使用进口材料（“进”字号和“许”字号）的，先由个人自付30%后，剩余金额纳入统筹基金支付范围进行报销；使用国产材料的，先由个人自付10%，剩余金额纳入统筹基金支付范围进行报销。不能提供国产标识的按进口材料处理。
    第三十四条  参保人发生的住院床位费单独核算。城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准按照物价部门核定的住院病房普通4人间的价格执行。实际床位费低于此标准的按实际费用支付，高于此标准的，超出部分由参保人自付。
    第三十五条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
    （一）应当从工伤保险基金中支付的；
    （二）应当由第三人负担的； 
    （三）应当由公共卫生负担的；
    （四）在境外就医的；
    （五）在非定点医疗机构就医的(急救抢救除外)。
    第三十六条 在本市区域内定点医疗机构和本市区域外能实现异地就医即时结算定点医疗机构发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，属于个人负担的部分，由定点医疗机构与个人结算。
    第三十七条 参保人因病情需要转本市区域外医疗机构住院治疗的，须在参保地医疗保险经办机构办理转诊转院登记备案手续。具备联网结算条件的,由医疗保险经办机构与异地医疗机构直接结算，参保人只承担自付部分。不具备联网结算条件的，其住院医疗费由参保职工或用人单位垫付，出院后六十日内持转院手续和报销材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。
    第三十八条 参保人因公到本市区域外工作期间，在当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院所发生的医疗费，具备联网结算条件的,由医疗保险经办机构与异地医疗机构直接结算，参保人只承担自付部分；不具备联网结算条件的，由参保人或用人单位垫付，出院后六十日内持相关证明和报销材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。起付线按转诊转院标准执行。
    第三十九条  参保人因在职驻外或者退休后异地居住的，需办理异地就医手续，在工作地或居住地选择当地的定点医疗机构作为指定的就医医疗机构。其选择的异地医疗机构具备联网结算条件的, 其住院医疗费用由经办机构与异地医疗机构直接结算，不具备联网结算条件的，其住院医疗费由参保人或用人单位垫付，出院后六十日内持异地就医手续和报销材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。
    第四十条  参保人因急救抢救在本市区域外医疗机构住院治疗的，所发生的医疗费用先由参保人或者用人单位垫付，出院后六十日内持相关证明和报销材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。起付线按转诊转院标准执行。
    第四十一条 参保人使用个人账户余额支付符合个人账户使用范围的费用时，参保人凭社会保障卡在接收支付单位记帐，由接收支付单位与医疗保险经办机构结算。
    第四十二条  医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的结算，以医疗保险年度基金预算为基础实行付费总额控制，并建立以付费总额控制为主，按人头付费、病种付费、项目付费等多种付费方式相结合的复合式结算办法。
    
第五章 城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理及待遇
    
    第四十三条  参保人患门诊特殊慢性病，经认定符合待遇享受条件的，统筹基金按月定额给予补助。
    第四十四条  参保人患门诊特定项目疾病，报同级医疗保险经办机构审查备案，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊治疗费用，统筹基金支付90%，个人自付10%。
    
第六章  城镇职工大额医疗互助保险
    
    第四十五条  在城镇职工基本医疗保险的基础上，实行城镇职工大额医疗互助保险制度，对超过基本医疗保险报销封顶线的医疗费用进行报销。
    第四十六条  参加城镇职工基本医疗保险人员应当参加城镇职工大额医疗互助保险，未参加城镇职工基本医疗保险人员不得单独参加城镇职工大额医疗互助保险。
    第四十七条  城镇职工大额医疗互助保险缴费由用人单位和参保职工共同承担。缴费标准为每人每年120元，用人单位承担60%，即72元，个人承担40%，即48元。灵活就业参保人员的城镇职工大额医疗互助保险缴费标准为每人每年120元。
    城镇职工大额医疗互助保险按年度缴费，新参保人员在办理参保的当月缴纳本年度的费用，已参保的在上一个结算年度结束前缴纳下一结算年度的费用。
    城镇职工大额医疗互助保险缴费标准根据其基金运行情况适时进行调整。
    第四十八条 一个结算年度内，参保人在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，超过基本医疗保险报销封顶线以上的部分，由城镇职工大额医疗互助保险资金给予报销。城镇职工大额医疗互助保险原则上由商业保险公司承办，报销比例、报销封顶线通过公开招投标等方式确定承办商业保险公司时明确。
    第四十九条  城镇职工大额医疗互助保险的支付范围和费用结算等按照基本医疗保险的有关规定执行。
    第五十条  参保人因欠缴基本医疗保险费等原因停止享受基本医疗保险待遇期间，不得享受大额医疗互助保险待遇。
    
第七章  定点医疗机构和定点零售药店的管理
    
    第五十一条  城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下统称“定点医药机构”)按照自愿申请、合理布局、多方评估、择优选定原则进行确定，通过签订服务协议进行管理。
    第五十二条  本市行政区域内符合条件、愿意承担基本医疗保险服务的医药机构，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合经办机构做好评估工作。
    城镇职工基本医疗保险定点医药机构的条件、评估规则和程序由市人力资源和社会保障局制定。
    第五十三条  医疗保险经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，报同级人力资源和社会保障行政部门备案。
    第五十四条  医疗保险经办机构对定点医药机构实行年度考核制度，动态管理。建立年度考核管理制度，对不能遵循服务协议、违反医疗保险政策规定的，暂停或终止定点服务协议。
    第五十五条  定点医药机构应严格执行医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保人提供优质的医疗服务。
    定点医药机构要建立和完善医疗保险内部管理制度，明确医疗保险工作机构，确定医疗保险专(兼)职工作人员。配备必要的信息管理系统，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传医疗保险结算费用等相关信息。