安顺市人民政府办公室关于印发安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

安府办函〔2018〕39号

USHUI.NET^®提示：根据《 安顺市人民政府办公室关于调整安顺市城乡居民基本医疗保险部分政策的通知》 （ 安府办函〔2019〕27号）规定，部分政策调整，请结合引用。
USHUI.NET^®提示：根据《 安顺市市级行政规范性文件现行有效目录》 （ 2020-01-14）规定，现行有效

各县、自治县、区人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：


    《安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

安顺市人民政府办公室


2018年4月11日


    （此件公开发布）



第一章 总 则


  第一条 为建立统筹城乡的基本医疗保险制度，健全城乡居民基本医疗保险体系，保障城乡居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《贵州省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（黔府发〔2008〕13号）、《贵州省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于<贵州省新型农村合作医疗管理试行办法>的通知》（黔府办发〔2003〕97号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
  第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。


  第三条 整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称农村居民医保）制度，建立城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保）。城乡居民医保应当遵循以下原则：


    （一）全覆盖、保基本、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；


    （二）总体规划，统筹城乡，资源整合；


    （三）市级统筹，统收统支；


    （四）个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应。


  第四条 城乡居民医保实行全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。城乡居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。


  第五条 市级城乡居民医保主管部门，负责制定全市城乡居民医保政策制度、发展规划和督促指导政策落实。


  县（区）城乡居民医保主管部门，负责本辖区内城乡居民医保行政管理、指导协调和监督检查等工作。


    第六条 市、县城乡居民医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责本辖区内城乡居民医保经办业务。其主要职责是：


    （一）负责城乡居民医保基金管理；


    （二）负责医疗费用结算，对定点医疗机构监督、检查、指导和管理；


    （三）其他工作。


  第七条 乡镇（街道）医保经办机构负责城乡居民医保参保登记、信息录入及城乡居民医保费收缴、政策宣传，负责区域内定点医疗机构的监督、检查、指导和管理等工作。


  第八条 各县（区）政府（管委会）负责组织城乡居民参保、基金收缴、落实各项财政补助资金；加强医保经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障服务中心建设，建立城乡居民医保参保工作监督考核机制。






第二章 参保登记与基金筹集


  第九条 城乡居民医保实行年缴费制度，每年9月1日至次年2月底为次年参保登记和缴费时间。


    第十条 城乡居民医保实行全市统一筹资标准，并根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金运行等情况对个人缴费标准适时调整。上级有规定的按上级规定执行。


    城乡居民医保政府补助标准按照国家、省、市有关规定执行。


  第十一条 城乡居民参保应按照下列规定办理：


    （一）高等院校学生、市属中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费。


    （二）其他城乡居民以个人（家庭）为单位，在乡镇、街道医保经办机构办理参保登记和缴费手续。


      （三）新生儿出生当年，若出生时在缴费期内的，要按照规定参保缴费，才能享受相应医保待遇；不在缴费期内，新生儿父母有参加城乡居民医保的，可以随其父母享受城乡居民医保待遇，发生的医疗费用与其参保父母其中一方合并计算；父母双方都未参加城乡居民医保的，在出生后三个月内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受待遇，超过三个月办理参保缴费手续的，从办理参保缴费手续的次月起享受城乡居民医保待遇。从次年起，按照统一的缴费时间进行缴费。


    第十二条 城乡困难人员参加城乡居民医保的个人缴费由政府给予资助。政府资助实行属地管理，资助参保对象为具有当地常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的七类城乡困难人员:


    （一）特困供养人员；


    （二）二十世纪六十年代初精减退职老职工;


    （三）家庭经济困难肇事肇祸的精神障碍患者;


    （四）最低生活保障家庭成员;


    （五）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；


    （六）建档立卡贫困人员;


    （七）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。


    其中，第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）类由县级以上民政部门负责认定，第（六）类由县级以上扶贫开发部门负责认定，第（七）类由县级以上人民政府有关部门认定。


  第十三条 本办法第十二条规定的七类城乡困难人员参加城乡居民基本医疗保险，政府资助部分由民政医疗救助资金、残疾补助资金或财政社会事业资金等相关资金承担，具体标准如下：


    （一）对特困供养人员、二十世纪六十年代初精简退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的精神障碍患者参保的，由民政医疗救助基金按当地个人缴费标准全额资助。


    （二）对最低生活保障家庭成员参保的，个人缴费部分由民政医疗救助基金按每人每年35元的标准予以资助。


    （三）对低收入家庭中的老年人、未成年人、精神障碍患者、重度残疾人和重病患者参保的，个人缴费部分由民政医疗救助基金按每人每年不低于10元的标准予以资助。


    （四）对建档立卡贫困人员（包含未脱贫、返贫、已脱贫人员）参加城乡居民医保个人缴费部分，由县级人民政府整合相关资金给予资助，确保建档立卡贫困人员100%参保。


    （五）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员参保的，由所在县财政资金按当地个人缴费标准全额资助。


  农村计生“两户”家庭成员参加城乡居民医保的，个人缴费部分由卫生计生部门给予全额资助。


  第十四条 各县（区）政府（管委会）要加强部门间工作衔接，统筹做好城乡困难人员身份认定、组织参保、信息采集等工作，确保城乡困难人员应保尽保。


  （一）每年8月底前，各县（区）民政和扶贫部门，应向当地医保经办机构提供符合资助条件的城乡困难人员名单等参保信息，协助医保经办机构为符合资助条件的困难人员办理参保手续，并做好资助对象个人缴费部分的缴纳工作；负责督促同级财政部门核拨相应资助参保资金。


  （二）各县（区）医保经办机构要为城乡困难人员开通“绿色通道”，优先办理手续，做好参保信息登记、缴费标准核对、制卡发卡、人员统计等各项工作。


  （三）各县（区）医保经办机构办理参保手续后，应及时向当地民政和扶贫部门书面反馈参保及待遇情况、保障期限，提供具体参保明细、清单和票据。


  （四）各县（区）医保经办机构在筹资期间内每月向同级人民政府报告参保情况，同时报告上级主管部门。


  第十五条 城乡居民医保政府补助资金，市、县（区）财政要分别按照实际参保缴费人数及各级财政补助标准政策安排。


  第十六条 城乡居民医保基金由以下各项构成：


  （一）个人缴纳基本医疗保险费；


  （二）政府补助资金；


  （三）社会资助资金；


  （四）基金利息收入；


  （五）依法筹措的其他资金。


  第十七条 建立市级城乡居民医保风险基金。从农村居民医保和城镇居民医保总筹资中按5%比例分别提取市级城乡居民医保风险基金，由市财政部门统一管理、分账核算、合并使用，用于防范城乡居民医保基金运行风险。市级风险基金提取比例可根据使用情况进行调整。


  市级城乡居民医保风险基金规模保持在当年统筹基金筹资总额的5%。计提市级城乡居民医保风险基金的公式为：当年应提取的风险基金金额=当年统筹基金筹资总额×5%-风险基金余额。


  第十八条 建立城乡居民大病保险制度，对符合支付范围的费用进行再次报销。城乡居民大病保险保障对象为参加城乡居民医保的参保人员。城乡居民大病保险资金从城乡居民医保统筹基金中划拨，个人不缴费。具体实施办法另行制定。






第三章 医疗保险待遇


  第十九条 城乡居民医保保障模式为“门诊统筹+住院统筹+重大疾病”。门诊统筹包括：普通门诊、门诊特殊病种、重大疾病门诊；住院统筹包括：一般住院、住院分娩；重大疾病包括：儿童先天性心脏病等重大疾病医疗救治。


    第二十条 城乡居民医保的保险年度为自然年度，即：每年的1月1日至12月31日。一个年度内，城乡居民医保基金（包含：门诊统筹基金、住院统筹基金、重大疾病统筹基金）最高支付限额为20万元。


    跨年度住院的参保人员，医疗费用以12月31日24时整为时间节点进行年度分割，分割后的医疗费用分别计入各自年度的医疗总费用。在市外跨年度住院费用未进行年度分割的，按住院日均费用进行年度分割。


    第二十一条 普通门诊统筹医疗待遇。按照省级“普通门诊补偿原则上控制在乡村两级医疗卫生机构，适当放宽到县级医疗机构”的规定，在本市内县级及以下定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。具体报销比例为：村级、乡级医疗机构报销85%，县级医疗机构报销60%；建档立卡贫困人员和精准扶贫11类医疗救助对象（精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、计生“两户”家庭成员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神障碍患者和肇事肇祸精神障碍患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群）报销比例提高10%。


    一个年度内，普通门诊统筹累计报销封顶线为400元/人，属于建档立卡贫困人员和精准扶贫11类救助对象的封顶线提高到500元/人，家庭成员之间不能共用。


    普通门诊报销实行月次均费用限价管理。村级医疗机构月次均报销费用不超过40元，乡级医疗机构月次均报销费用不超过70元，县级定点医疗机构月次均费用不超过120元。月次均费用超过部分不予报销。


    原参加新农合的参保居民家庭账户有余额的，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，先在家庭账户余额范围内按100%比例报销，家庭账户为零时，启动普通门诊统筹报销。


   第二十二条 特殊病种大额门诊待遇。特殊病种大额门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。


   （一）门诊特殊病种。门诊特殊病种的门诊医疗费用按照同级别医疗机构的住院报销比例进行报销，不设置起付线，报销金额计入当年度的住院报销费用总额。门诊特殊病种58种。


   （二）重大疾病门诊。重大疾病门诊医疗费用报销比例为80%，不设置起付线，报销金额计入当年度的住院报销费用总额。重大疾病门诊病种59种，若国家、省有新规定的从属新规定。


   抗狂犬病免疫球蛋白及抗狂犬病毒血清的治疗按门诊特殊病种规定报销，不设置起付线，报销比例按照同级别医疗机构住院比例报销。


   第二十三条 参保居民在定点医疗机构住院治疗发生的符合报销范围的医疗费用按比例给予报销。报销标准如下：


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  参保居民在省内定点医疗机构经转诊住院和市级及以下医疗机构住院的起付线在年度内累计达到1200元后，不再设置起付线。省内非转诊住院和省外住院的起付线，不计入年度累计起付线，不受年度累计起付线限制，按照医疗机构起付线标准执行。


  参保居民在医联体定点医疗机构内双向转诊的，只收取一次起付线，上转患者只需补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线。建档立卡贫困人员和精准扶贫11类救助对象在定点医疗机构住院的，不设起付线。享受抚恤补助的参战参核等复员退伍军人、特困企业或破产企业抗美援朝老复员退伍军人在定点公立医疗机构住院时，不设起付线。


  第二十四条 参保居民患全省规定的25种重大疾病住院治疗，并符合全省按病种付费规定的，执行按病种付费规定，不符合按病种付费的，报销比例为80%。我市增加到58种重大疾病，住院治疗发生符合报销规定的医疗费用，报销比例为80%。若重大疾病报销比例与医疗机构住院报销比例不一致时，可按就高原则进行报销。（省规定的25种重大疾病和我市规定的58种重大疾病）


  第二十五条 对使用国家基本药物目录和贵州省增补基本药物目录内的药品，报销比例提高5%；使用中医药（中成药、中药饮片、列入全省城乡居民医保药品目录的中药制剂）和中医诊疗项目治疗的，报销比例提高10%；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的参保人员，住院报销比例提高10%（须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关证据）；建档立卡贫困人员和精准扶贫11类医疗救助对象住院报销比例提高10%；14周岁以下儿童及患精神疾病的参保人员自残自伤住院报销比例提高10%；复员退伍军人的住院报销比例提高10%；易地扶贫搬迁人员（执行时间按相关规定执行）住院报销比例提高10%。


  参保居民符合多种优惠条件的只能以最高优惠政策进行报销，多种优惠政策不能叠加。


  第二十六条 符合规定的院外、院前检查纳入报销范围。参保居民在县内定点医疗机构住院治疗期间，因医院缺乏相应检查设备需要到其他公立医疗机构检查的，所发生的检查费用计入当次住院费用，一并按住院医疗机构的报销政策报销。参保居民在入院前七日内所做的与住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用，一并按政策规定报销。参保居民因同一疾病在上级医疗机构检查后七日内到下级医疗机构住院治疗的，上级医疗机构的相关门诊检查费用计入当次住院费用，一并按住院医疗机构的报销政策报销。


  第二十七条 参保居民配置大腿、小腿假肢和7周岁以下参保儿童配置助听器的费用由城乡居民医保统筹基金给予补助，每具大腿假肢最高补助1700元，每具小腿假肢最高补助800元，每只助听器最高补助3500元。实际费用低于最高补助金额的，按实际费用给予补助。


  家庭经济困难（低保、残疾、精准扶贫对象等贫困户）的无户口人员，到县卫生计生部门指定专门医院进行的亲子鉴定，所需费用纳入门诊报销，报销比例为100%。


  第二十八条 参保居民医疗费用中，若有其他政策规定（或者社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或者社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民医保政策进行报销。对于医疗机构减免费用的，减免后的实际支付医疗费用按照城乡居民医保政策进行报销。参保居民获得的补助，报销金额合计不得超过其实际发生的医疗费用总额。


  第二十九条 城乡居民医保基金起付线、支付比例和最高支付限额等标准，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。


  第三十条 参保居民因无人承担责任的外伤性疾病住院治疗的，须提供由当地有关部门签字加盖公章的调查证明方能进行报销。


  因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院治疗的，须提供县级以上政府相关部门出具的证明材料。


  第三十一条 已参加城乡居民医保人员，在年度内又参加职工医疗保险的，暂停城乡居民医保待遇，享受职工医疗保险待遇；若在当年度内停止职工医疗保险待遇的，可继续享受当年度的城乡居民医保待遇。


  第三十二条 下列费用不纳入城乡居民医保基金报销范围：


  （一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；


  （二）应当由第三人负担的医疗费用；


  （三）应当由公共卫生负担的医疗费用；


  （四）在境外就医的医疗费用；


  （五）非定点医疗机构发生的费用(急救抢救除外）；


  （六）其他不符合城乡居民医保基金规定支付范围的医疗费用。






第四章 医疗服务与管理


  第三十三条 城乡居民医保执行全省统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及一次性医用材料目录（以下简称三目录）。


   超出三目录报销范围的费用，城乡居民医保基金不予支付。定点医疗机构在使用三目录报销范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料时，应告知患者或其亲属，并经患者或其亲属签字确认；未向患者或其亲属告知签字的，发生的费用由定点医疗机构承担。


   严格实行各级医疗机构对目录外药品控制规定，按季度或年度进行计算，三级医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的15%，二级医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的10%，一级及以下医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的5%。


    第三十四条 医疗服务机构实行定点管理。城乡居民医保定点医疗服务机构按照自愿申请、合理布局、多方评估、择优选定原则进行确定，通过签订服务协议进行管理。


  第三十五条 参保居民就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证（合作医疗证）。医疗机构的工作人员应认真核对有关证件，确保人证相符。


  第三十六条 参保居民住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。


  （一）参保居民住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。


  （二）参保居民因病情需要，需转院到市外定点医疗机构住院治疗的，须由市内三甲定点医疗机构提出申请，报参保地县级经办机构在信息系统内完成转诊登记。


      参保居民在一个年度内需多次到统筹地区外同一医疗机构住院治疗同一疾病的，从第二次开始只需到参保地县级医保经办机构备案转诊手续即可。


  第三十七条 参保居民常年在外地务工或者长期居住外地的，可在参保地医保经办机构办理异地就医登记备案手续，对其在登记备案务工地或居住地的定点医疗机构发生的医疗费用可按照参保地同级别定点医疗机构的报销政策进行报销。


  第三十八条 完善城乡居民医保信息系统，实现医保经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。


  第三十九条 参保居民在可实现即时结算的医疗机构就医，只需支付应由个人负担的医疗费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构结算。