广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知

广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知【部分内容调整】

桂政办发〔2015〕11号

USHUI.NET^®提示：根据《 广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 中国银行保险监督管理委员会广西监管局关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》 （ 桂医保规〔2020〕4号）规定，自2021年1月1日起，本文政策与（ 桂医保规〔2020〕4号）通知不符的，按照（ 桂医保规〔2020〕4号）通知执行。未调整的相关政策内容继续执行至新政策出台。

各市、县人民政府,自治区农垦局,自治区人民政府各组成部门、各直属机构:

  自治区发展改革委、卫生计生委、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅和广西保监局《广西城乡居民大病保险工作实施方案》已经自治区人民政府同意,现转发给你们,请认真组织实施。

  广西壮族自治区人民政府办公厅

  2015年2月7日


  根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)和《国家发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （ 发改社会〔2012〕2605号)、《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔2014〕1号)精神,为切实做好全区城乡居民大病保险工作,进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,结合我区实际,制定本实施方案。

  一、目标及原则

  (一)目标。

  在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,探索建立覆盖全区城乡居民的大病保险制度,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,提高城乡居民重大疾病医疗保障水平,减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题,推动医保、医疗、医药互联互动,提高基本医疗保障水平和质量,建立健全我区多层次医疗保障体系。

  (二)原则。

  1.以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用,加强制度衔接,形成合力,不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

  2.政府主导,专业运作。发展改革、卫生计生、财政、人力资源社会保障、民政、保险监管等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

  3.责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与我区经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则,个人承担一定医疗费用,保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平,确保大病保险稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

  4.因地制宜,创新机制。结合当地实际,充分考虑地区差异性,科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

  二、筹资机制

  (一)筹资标准。以设区市为单位,结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元,城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准,各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。

  (二)资金筹集。根据筹资标准,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。有结余的地区,先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区,从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

  (三)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中,城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施,新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

  (四)统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

  三、保障内容

  (一)保障时间。大病保险保障时间按照自然年度进行,每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

  (二)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。

  (三)保障范围。城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障,其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用,指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》(桂卫发〔2014〕2号)规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定,起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

  (四)起付线确定。2015年起付线由各设区市自定,原则上不得高于15000元,可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些,随着筹资水平的提高逐步降低。

  (五)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用,进行合理分段并设置支付比例,在最高支付限额内,医疗费用越高支付比例越高,实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行,大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后,起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

  需转区外治疗的,按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的,超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

  做好大病保险与医疗救助政策的衔接,对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分,按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》(桂民发〔2013〕51号)予以救助。对救助对象医疗费用结算,各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法,先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用,然后由商业保险机构按月与医疗机构结算,并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要,向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金,并按月与其结算。

  四、支付方式

  (一)资金支付。城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付,并按照城乡居民大病保险合同约定,及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费,原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。

  (二)结算方式。商业保险机构于每月 25日前,将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保(合)人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的,或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线,但年内经多次住院且累计超过起付标准的,商业保险机构应自参保(合)人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。

  (三)建立风险调节机制。各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则,建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时,城镇居民医保和新农合应分开核算,分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(招标确定,不高于大病保险总额的5%)后,盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围,在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法,严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值,根据实际工作情况逐年调整。

  1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

  2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时,由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估,符合大病保险政策支付范围的,由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付,基金累计结余不足的,从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

  五、承办方式

  (一)采取招标方式向商业保险机构购买保险。2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后,各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位