西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法

西政发〔2010〕12号

USHUI.NET^®提示：根据《 西双版纳州人民政府及州政府办公室现行行政规范性文件目录（2021年9月）》规定，现行有效

各县、市人民政府，各区管委会，州直各委、办、局，中央、省属驻州各单位：


现将《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。


二〇一〇年一月二十二日




第一章 总 则


第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进我州经济社会发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （ 国发〔1998〕44号）、《 云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府（1999）86号令）和《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》 （ 云政发〔2009〕148号）精神，结合我州实际，制定本实施办法。


第二条 凡在我州行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工、退休人员（以下简称参保人员），必须参加城镇职工基本医疗保险。


城镇灵活就业人员、个体经济组织的业主及其从业人员，可任选城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险之一参加基本医疗保险。


离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，医疗待遇和管理办法不变，其医疗费用按我州2001年医疗保险制度改革前的资金渠道解决。


第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我州经济社会发展水平相适应；基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。


第四条 城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，属地管理。全州执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，包括实行统一的缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一基金管理、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程等。


人力资源和社会保障行政部门负责城镇职工基本医疗保险的组织、实施和管理工作，各级医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。


财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金财政专户的管理；地税部门负责城镇职工基本医疗保险基金的征收；发改委、卫生、药监等部门依据各自的职责，配合做好城镇职工基本医疗保险的相关工作。


第五条 城镇职工基本医疗保险所需工作经费，纳入同级财政预算解决。


第二章 基本医疗保险基金的筹集


第六条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。基本医疗保险费及其利息均不计征税、费。


用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为上年度职工月平均工资总额（按国家统计局有关工资总额构成规定计算）。职工个人缴纳基本医疗保险费的基数为上年度本人月平均工资收入。职工月平均工资低于全州社会平均工资60%的，按全州社会平均工资的60%为缴费基数，超过本州上年度职工月平均工资的300%的，以300%为基数缴纳。灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险以全州上年度社会平均工资的60%为缴费基数。


用人单位的缴费费率为缴费基数的10%；职工个人缴费费率为缴费基数的2%；灵活就业人员缴费费率为缴费基数的10%。城镇职工基本医疗保险实行浮动费率制，费率根据国家和省的有关规定，结合我州经济社会发展水平和医疗保险基金运行情况适时上浮或下调。费率的调整，由州人力资源和社会保障部门提出意见报州人民政府批准后施行。


第七条 城镇职工基本医疗保险费实行单基数征缴。参保人员达到法定退休年龄退休时，其缴费年限男满30年、女满25年的可以享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇，即退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费。缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。


视同缴费年限指参保人2003年1月1日以前符合国家和省认可的连续工龄或工作年限。


参保人员达到法定退休年龄退休时缴费年限男未满30年、女未满25年的，应以本人退休前一个月的缴费基数和参保地的单位缴费费率，一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人账户。


在其他统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，作为本统筹地区缴费年限累加计算，享受本地区参保职工同等的基本医疗保险待遇。


第八条 城镇职工基本医疗保险费征缴严格执行《社会保险费征缴暂行条例》的规定。基本医疗保险费按月征缴，用人单位和参保人员应于每月30日前缴纳，实行单一的缴费主体，即由用人单位向征收机构缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的医疗保险费。用人单位属财政拨款的国家机关、事业单位的，由财政部门代扣代缴。


基本医疗保险费应当按时足额缴纳，不得减免，不得缓交。


第九条 用人单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的，在清偿债务时应依法清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。在清算财产时，应一次性清算退休人员5年的大病补充医疗保险费；国有企业依法破产的还应清算退休人员5年的基本医疗保险费。


用人单位合并、兼并、分立、转让时，由合并、兼并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及其利息。


第三章 基本医疗保险统筹基金和个人账户


第十条 城镇职工基本医疗保险实行统账结合的模式，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。


划入个人账户的比例，职工以用人单位的缴费基数为标准，灵活就业人员以其缴费基数为标准,退休人员以退休工资为标准来确定，按参保缴费进度适时记入。具体为：在职职工或灵活就业人员40岁以下记入1.5%，41岁以上记入2.2%，退休人员记入3%。


第十一条 各级医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户。个人账户的内容主要包括：个人缴费工资基数；个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例和数额记入的部分；个人账户资金的利息；个人账户的使用情况；个人的其他有关资料等。


城镇职工基本医疗保险个人账户号码统一使用居民身份证号码。个人账户统一实行《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称IC卡）管理制度，IC卡由省人力资源和社会保障厅统一制作。


第十二条 统筹基金和个人账户按照各自的支付范围分别核算，不得相互挤占。


统筹基金支付范围：参保人员住院基本医疗费、紧急抢救和门诊急诊留观医疗费、经医疗保险经办机构批准的特殊慢性门诊治疗费和特殊疾病门诊治疗费、其他应当由统筹基金支付的费用。


个人账户支付范围：定点医院门诊基本医疗费、定点零售药店购药费；统筹基金起付标准以下的住院医疗费；统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费；其他应当由个人支付的费用。


第十三条 异地安置的退休人员和长期在统筹地区以外工作的参保人员个人账户管理：


（一）在异地安置的退休人员、长期在外地工作的在职人员，由用人单位为其建立个人账户台帐，发生的门诊医疗费按季到医疗保险经办机构凭IC卡及有关单据核销个人账户资金。


（二）出国、出境（含港、澳、台地区）定居者个人账户资金一次性结算给本人，同时终止医疗保险关系。


第十四条 个人账户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗费支出，不得提取现金或者以其他形式发给本人，可结转使用和依法继承。


职工工作调动时，其个人账户资金随其工作关系转移。


参保人员死亡后由用人单位代医疗保险经办机构收回其所持IC卡，注销个人账户，并将个人账户的结余资金划转到继承人或指定受益人医疗保险个人账户，如继承人或指定受益人没有个人账户，可一次性发给现金；没有合法继承人或指定受益人的，其个人账户结余资金划入统筹基金。


第十五条 专户储存的城镇职工基本医疗保险基金，按人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入医疗保险基金。医疗保险基金和个人账户资金的计息办法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。


第四章 基本医疗保险待遇


第十六条 参加城镇职工基本医疗保险并按时缴纳医疗保险费的人员，有享受基本医疗待遇的权利。


灵活就业人员首次参保连续缴费满一年后享受住院医疗保险待遇和有关待遇；中断缴费一年后续保的视同首次参保。


未按规定缴纳或拖欠基本医疗保险费的，欠费期间不享受基本医疗保险待遇，在一个自然年度内补足应缴医疗保险费的，可支付医疗费用；超过一个自然年度未补足应缴医疗保险费的，所发生的医疗费用是单位职工的，由用人单位负担，是灵活就业人员的，由个人负担。


第十七条 参保人员可以自主选择统筹地区经人力资源和社会保障部门批准的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。参保人员就医、购药统一使用IC卡，住院治疗的还须持用人单位出具的证明。


第十八条 城镇职工基本医疗保险严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》及《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》，定点医疗机构和定点药店及参保人员，超出规定范围的费用医疗保险经办机构不予支付，由医院和患者自理。


第十九条 参保人员住院治疗属本办法第十八条规定范围内的医疗费用，由统筹基金和个人按以下规定共同负担：


（一）基本医疗保险统筹基金的起付标准为：一级医院（乡镇、社区）300元；二级医院（县级）450元；三级医院（州级）570元。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或者由个人自付。


（二）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为4.5万元。最高支付限额按年度累加计算，跨年住院、出院的住院费视同出院年度发生的费用，按出院年度住院费规定标准进行结算。


参保人员一年内的住院费、紧急抢救和门诊急诊留观医疗费、经批准的特殊慢性病门诊和特殊疾病门诊治疗费，以及特殊检查等费用之和，累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，通过大病补充医疗保险、职工互助医疗保险、社会救济等途径解决或由个人负担。


（三）参保人员一次性住院医疗费在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按以下比例共同负担：


参保人员


比


例


项 目


在 职 职 工


退休人员


35岁以下（含35岁）


36—45岁


46岁以上


个 人 负 担


20%


15%


10%


8%


统筹基金支付


80%


85%


90%


92%


年度内医疗费用负担水平超过上年度职工月平均工资4倍以上的参保职工，视当期统筹基金结余情况，可按年度采取“二次报销”的办法，减轻参保职工住院的个人负担。具体报销办法由州人力资源和社会保障部门另行制定。


起付标准、最高支付限额和共同负担比例，根据我州经济社会发展和医疗保险基金运行情况适时进行调整。