毕节市人民政府办公室关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知

毕府办通〔2013〕54号

USHUI.NET^®提示：根据《 毕节市人民政府关于废止和宣布失效部分行政规范性文件及公布现行有效行政规范性文件的决定 》 （ 毕府发〔2020〕6号）规定，现行有效

各县（自治县）、区政府（管委会），市直有关工作部门：


《毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真组织实施。



毕节市人民政府办公室


2013 年3月20日




为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （ 发改社会〔2012〕2605号）和省发展改革委等六部门《关于印发贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（黔发改社会〔2013〕201号）要求，结合我市实际，特制定本实施意见。


一、总体要求


坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新，稳妥推进的原则，支持商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险（以下简称“大病保险”），构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。


二、城乡居民大病保险的筹资机制


（一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平的情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险筹资标准。2013年我市大病保险人均筹资标准为每人每年20元，其中16.5元提供给商业保险公司进行大病补偿，3.5元作为大病保险调节基金。今后，结合年度大病保险运行情况和城乡居民基本医疗保险筹资水平的不断提高，建立大病保险筹资标准动态调整机制。


（二）资金来源。各县（区）按照确定的筹资标准从城乡居民基本医疗保险基金中划出大病保险资金。基金结余较多的县（区），先利用结余资金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在年度城乡居民基本医疗保险统筹基金中支出。


（三）统筹层次和范围。为提高抗风险能力，大病保险实行市级统筹，由市级组织实施。城镇居民、农村居民享受同等待遇的大病保险制度。


三、城乡居民大病保险的保障内容


（一）保障对象。大病保险对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民（参加城镇职工基本医疗保险的除外）。新生儿出生即随已参保父母获参保资格，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇，同时享受大病保险待遇。


（二）保障范围。参保城乡居民医疗费用经基本医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的给予再次报销。大病保险起付标准以不高于市统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入为判定标准，2013年我市大病起付标准为4000元。合规医疗费用，是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项参照省卫生厅、人力资源社会保障厅有关要求执行。


（三）保障水平。经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的合规医疗费超过大病保险起付标准的，纳入大病保险，不设最高支付封顶线。根据自付费用高低分段确定赔付比例，按照超额累进方法分段计算赔付，自付费用越高赔付比例越高。对超过起付标准的年度发生的合规自付医疗费用赔付比例最低不低于50%，最高不超过85%。自付费用大于4000元小于或等于10000元的部分，赔付比例不得低于50%；大于10000元小于或等于20000元的部分，赔付比例不得低于55%；大于20000元小于或等于30000元的部分，赔付比例不得低于60%；大于30000元小于或等于40000元的部分，赔付比例不得低于65%；大于40000元小于或等于50000元的部分，赔付比例不得低于70%；大于50000元小于或等于60000元的部分，赔付比例不得低于75%；大于60000元小于或等于70000元的部分，赔付比例不得低于80%；大于70000元的部分，赔付比例不得低于85%。起付标准和赔付比例随着筹资能力和水平逐年调整。经大病保险赔付后个人自付部分金额较大，家庭确有特殊困难难以承担的。可按规定向民政部门申请城乡医疗救助。建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，发挥基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助的互补作用。通过“基本医保+大病保险+医疗救助”的方式，使纳入大病保险的城乡居民医疗费用实际支付比例达到75%以上，符合条件的城乡医疗救助对象实际支付比例达到90%以上。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。


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四、城乡居民大病保险的承办方式


（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人民政府以购买商业保险的形式，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容（招标文件另行制定）。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。


（二）规范大病保险合同管理。市人民政府委托卫生部门与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同一年一签，合作期限三年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，应在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，大病保险资金年度有结余的，超额结余部分可划回城乡居民医保基金或冲抵次年应拨付给保险公司的大病保险资金；大病保险资金出现亏损的，由城镇居民医保和新农合经办机构与商业保险机构通过合同约定比例承担。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。


（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务五年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。