自贡市人民政府办公室关于印发自贡市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 自贡市人民政府关于宣布一批市政府文件清理结果的决定》（自府发〔2024〕4号》规定，继续有效，
 
各区、县人民政府，高新区管委会，市级有关部门，有关单位：
        《自贡市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
 
 
 
自贡市人民政府办公室
2021年8月31日


 
        为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 （ 国办发〔2020〕20号）和《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，净化制度运行环境，严守医保基金安全红线，提升医保治理能力，结合我市实际，制定如下实施方案。
        一、总体要求
        （一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府有关加强医保基金安全工作的部署，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。
        （二）基本原则。坚持党的领导、政府主导，部门联动、依法监管、行业自律、社会共治，不断提升基金监管能力。坚持激励诚信、惩戒失信，促进监管对象不断提升自律意识，营造社会良好氛围。
        （三）主要目标。到2025年，基本形成与我市医疗保障体系相适应的基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、网格管理、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
        二、明确监管责任
        （四）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促指导医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市委组织部、市纪委监委机关，市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、各区县政府、高新区管委会。逗号前为牵头单位，下同。）
        （五）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。分级落实医疗保障基金使用监督管理职责，持续完善由医疗保障部门牵头，法院和有关部门共同参与的基金监管综合联动工作机制，建立行政执法与刑事司法有效衔接机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。结合贯彻省市乡镇行政区划和村级建制调整改革“后半篇”文章工作要求，建立标准化、规范化的基层医疗保障经办管理机构，实现经办服务市、县、乡、村全覆盖。（责任单位：各区县政府、高新区管委会，市医保局）
        （六）推进行业自律管理。充分发挥医药、卫生行业组织作用，制定维护医保基金安全自律公约，引导行业协会加强行业自律和自我约束。定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务与价格、药械耗材、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市市场监管局，各区县政府、高新区管委会）
        （七）培塑个人诚实守信。定点医药机构从业人员要培塑“医者仁心”“诚信经营”的职业道德；参保人员要培塑“人人知法”“诚信守法”的行为自觉，为共同守护好“看病钱”“救命钱”营造良好监管氛围。（责任单位：市卫生健康委，市医保局、各区县政府、高新区管委会）
        三、推进监管制度体系改革
        （八）建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查事项清单，建立检查对象名录库和检查人员名录库，落实动态管理。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、年度检查、第三方核查等多种形式相结合的检查制度。规范检查行为，确保公开、公平、公正。建立医保与公安、卫生健康、市场监管等部门联合检查制度，形成监管合力。推行区域间交叉检查制度，提升监管实效。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度，引入会计（审计）师事务所、商业保险机构、信息服务机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局、市司法局、市财政局、各区县政府、高新区管委会）
        （九）全面建立智能监控制度。利用率先上线全省医疗保障信息化平台机遇，引入人脸识别、指纹扫码、单行支付网络审核等系统提升智能监控功能。对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性。探索建立川南、成渝区域智能监控协同机制，共同完善药品、诊疗项目、医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，建立智能监控规则库，强化动态管理。依托国省统一的智能监控系统，引入第三方力量参与智能监管，建立医保实时监控平台，全面实现对医保定点服务机构、医保服务医师（药师）、参保人员就医诊疗数据自动筛查分析，推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线，推动基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局、市政务服务和数字化管理局、各区县政府、高新区管委会）
        （十）建立和完善举报奖励制度。医疗保障和财政部门要建立完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，及时依照相关规定对举报人予以奖励。要以多形式畅通投诉举报渠道，形成受理、检查、处理、反馈闭环工作流程，加强隐私保护，促进群众和社会各方积极参与监督。（责任单位：市医保局，市财政局、各区县政府、高新区管委会）
        （十一）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。加强诚信体系建设，建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用评价制度，运用信用评价结果开展分级分类监管。探索医保医院、医保医生、医保护士资格和参保人员待遇管理与信用评价相结合。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、医保支付、检查稽核、定点协议管理等相关联。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：市医保局，市发展改革委、市市场监管局、各区县政府、高新区管委会）
        （十二）建立综合监管制度。建立市、县、乡、村四级医保联动监管机制，推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，建立“全域覆盖、责任清晰、机制健全、运行高效”的医保网格化工作体系。建立医保、政法、公安、卫生健康等部门信息共享机制和案件办理会商机制。对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限严厉查处。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保业务经办行为，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理及药品流通监管，规范药品经营行为。政法部门负责统筹协调网格化服务管理，落实网格员协助开展欺诈骗保案件调查和就医行为真实性核查。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局、市委政法委、市公安局、市审计局、市司法局、各区县政府、高新区管委会）
        （十三）完善社会监督制度。建立信息披露制度，市、县两级医保经办机构要通过媒体、官方网站、公众号等渠道定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立完善医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，明确监督职责和工作要求，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果，加大典型案件曝光力度。（责任单位：市医保局，各区县政府、高新区管委会）
        四、完善保障措施
        （十四）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，规范基金监管行政执法程序和行为。完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。制定医疗卫生行业诊疗标准，开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、各区县政府、高新区管委会）
        （十五）加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量配备。联合建立川南医疗保障基金监管共享专家库，强化技术手段和技术运用支撑。出台政事权限清单，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。完善和细化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控制度、内控风险进行评估。加强各级财政对医保基金监管体系建设资金支持和保障。充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方资源优势，强化基金监管力量。（责任单位：市医保局，市委编办、市财政局、各区县政府、高新区管委会）
        （十六）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释和法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。按照《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号）、《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》（川医保办发〔2021〕8号）要求，及时将相关涉嫌违纪或职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：市医保局，市公安局、市检察院、市卫生健康委、市市场监管局、市发展改革委、各区县政府、高新区管委会）
        （十七）统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，推行以基金总额预算管理为基础，按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推广按疾病诊断相关分组与点数法相结合付费，逐步将按床日付费的医疗康复、慢性精神疾病、安宁疗护等长期住院费用纳入按点数付费，探索门诊慢病按人头付费。加强基金预算管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。优化完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。严格执行医疗保障待遇清单管理制度，按照医疗保障待遇清单授权范围制定相关政策。推进紧密型县域医共体医保管理改革，探索紧密型县域医共体实行“一个总额付费”管理，完善家庭医生管理签约居民医保费用激励约束机制，促进加强慢病健康管理，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。强化分级监管职责，严格落实就医地监管制度，优化基金监管工作基础。（责任单位：市医保局，市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、各区县政府、高新区管委会）
        （十八）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，加大药品耗材集中采购力度，优化货款结算模式，探索集采结余资金留用激励机制。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立区域联动的医疗服务价格成本测算和动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医保局，市财政局、市卫生健康委、各区县政府、高新区管委会）
        五、工作要求
        （十九）加强组织领导。各级各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，统一部署、分工负责、协调推进。医疗保障部门是基金监管的主要负责部门，相关职能部门要依法履职尽责，协同推进改革。部门间要实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。（责任单位：市医保局，市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、自贡银保监分局、各区县政府、高新区管委会）
        （二十）建立工作机制。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。强化责任担当，积极主动发现问题，对违法违规问题要依法依规严肃查处，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。（责任单位：各区县政府、高新区管委会）

        （二十一）做好宣传引导。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。（责任单位：市委宣传部，市司法局、市委网信办、市医保局、各区县政府、高新区管委会）

     一、起草背景
       2020年以来，党中央、国务院将医疗保障基金监管制度体系建设作为深化改革的一项重要任务着力部署推进。2020年6月30日，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 （ 国办发〔2020〕20号