四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见

省本级各定点医疗机构：

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和省人民政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号），充分发挥医保支付方式改革引导医疗资源配置的杠杆作用，进一步调节医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的医疗待遇。现对省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，持续推进省本级医保支付方式改革，逐步实现在区域总额控制下，对省本级定点医疗机构基本医疗保险住院医疗服务开展以DRG为主的点数付费。完善风险共担和补偿机制，形成以质量为导向的激励约束机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，充分保障参保人员基本医疗需求，减轻医疗负担，确保医保制度可持续发展。

（二）基本原则。

以收定支，总额控制。坚持以医保基金预算管理为基础，合理优化基金支出结构，科学制定年度医保基金总额支付，实现区域总额控制代替具体医疗机构总额控制，在总额控制基础上开展以DRG为主的点数付费。探索建立健全激励和风险分担机制，提升基金使用效率。

合理分组，点数付费。省本级点数付费统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。合理制定省本级DRG分组方案和床日付费标准，根据医疗费用情况确定病例点数，采用点数法进行费用清算拨付。

协商透明，奖优罚劣。实行分组原则、病组目录、付费制度等全公开，巩固与医疗机构的协商谈判机制。细化医疗服务质量评价分析指标，建立考核奖罚点数管理机制，促进医疗资源合理配置。

（三）实施范围。

2021年起，对省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施点数付费。参保人员基本医疗保险待遇按照参保地基本医疗保险政策规定执行，不受医疗保障经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

二、实施步骤

（一）开展总额控制。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，当年点数付费（包含DRG和床日点数付费）年度预算总额按照上年度点数付费年度清算总额（不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分）和支出增长率确定并予以公示。当年点数付费年度预算总额=上年度点数付费年度清算总额×（1+前三年点数付费年度清算总额平均增长率）。制定点数付费年度预算总额充分考虑新冠疫情影响。

最高限额。当年统筹基金保费收入总额扣除当年结余（当年结余率为10%）和其他支付费用（包括支付的门诊特殊疾病、异地就医、特殊药品、生育津贴等费用），其余部分核定为当年点数付费最高支付限额。

预算调整。由于重大公共卫生事件、医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分与点数付费年度预算总额差额巨大的，点数付费年度预算总额由省医保局会同财政厅等相关部门予以调整。

激励机制。建立激励和风险共担机制，当年参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分和当年点数付费预算总额相比出现结余或超支的，在当年点数付费最高支付限额范围内由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用（分担）比例由省医保局商财政厅同意另行制定。

（二）实施分组管理。

按照国家医疗保障局CHS-DRG分组方案，考虑疾病主诊断、手术操作、合并症与并发症等因素，根据省本级近三年历史费用数据，制定省本级DRG分组方案。

数据裁剪。为优化分组效能，按照统计学原理，考虑数据分布和其他外部影响因素，对特殊数据点进行裁剪后，以省本级近三年历史费用数据为主要依据合理确定病组次均住院费用。

病例分组。为提高DRG点数付费的科学性、精准性，按照统计学原理，结合分组结果效能评估，将病组划分为稳定病组和非稳定病组，根据病例费用情况将稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例，分类计算病例支付点数。

（三）执行点数付费。

住院病例原则上按省本级DRG分组方案确定所属病组，基于基准点数和调整系数进行点数付费。探索将精神类、康复类和住院天数超过60天等长期住院病例纳入床日点数付费，具体床日付费方案由省医保事务中心另行制定。

基准点数。遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，以历史费用数据计算出的每个病组相对所有病组次均费用的权重作为基准点数，综合反映各病组的疾病严重程度和资源消耗情况。病组基准点数=该病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

调整系数。运用等级调整系数以平衡同一病组不同级别医疗机构之间的次均费用差异。为确保点数付费稳妥推进，以运行前三年为过渡期，逐步实现从医疗机构调整系数向等级调整系数平稳过渡，最终实现同级同病同治。

特病单议。为鼓励医疗机构收治疑难重症，避免推诿病人等情况，对稳定病组的高倍率病例、非稳定病组病例及无法入组病例实行特病单议，由省医保事务中心组织专家评审后确定相应点数。

点数计算。DRG分组、床日标准、基准点数和调整系数原则上每两年调整一次，由省医保事务中心与定点医疗机构谈判协商一致后报省医保局批准执行。具体病例点数计算公式如下：

1.某正常倍率病例点数＝该病组基准点数×医疗机构该病组调整系数；

2.某高倍率病例点数＝该病组基准点数×医疗机构该病组调整系数+该病例特病单议核准追加点数；

某病例特病单议核准追加点数=〔（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷该病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率〕×该病组基准点数

3.某低倍率病例点数＝该病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用）；

4.某非稳定病组（或某无法入组）病例点数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷所有病组次均住院费用×100；

5.某病例床日点数=该医疗机构床日基准点数×病例住院天数。

（四）强化费用结算。

为确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力，按照“按月预结、年度考核、年终清算”原则，进行月度预结和年终清算。

月度预结。根据点数付费相关规定，按月对定点医疗机构结算的省本级参保人员的住院医疗费用进行月度预结（预结比例不低于90%），并对分组情况进行公示。

年终清算。根据统筹基金实际运行情况，在当年点数付费最高支付限额范围内制定年终清算方案，对出院时间在当年1月1日至12月31日的省本级参保人员在省本级定点医疗机构发生的住院医疗费用进行清算，经省医保局审定后予以清算拨付，年度清算计算公式如下：

1.年度清算每点数费用=（年度实际发生的住院医疗总费用－年度实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分＋点数付费年度清算总额）÷所有医疗机构年度实得总点数；

2.某医疗机构年