珠海市医疗保障局关于做好职工生育保险有关工作的通知

珠海市医疗保障局关于做好职工生育保险有关工作的通知

珠医保〔2022〕56号

各区政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

  为做好我市职工生育保险有关工作，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号），结合我市实际，经市人民政府同意，提出如下意见，请认真贯彻执行。

  一、筹资管理

  （一）用人单位应当按月缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费0.5%），职工个人不缴纳生育保险费。

  （二）按照国家和省有关规定，建立职工基本医疗保险（含生育保险）缴费比例动态调整机制，具体缴费比例和待遇标准的确定与调整由市医疗保障行政部门提出方案，经市人民政府批准，并报省医疗保障行政部门备案。

  二、待遇保障

  （一）职工在本市及市外的生育定点医疗机构（下称生育定点机构）发生的符合规定的生育医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

  （二）职工因急诊抢救在非生育定点机构发生的符合规定的生育医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

  （三）职工非因急诊抢救在非生育定点机构发生的符合规定的生育医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。

  （四）职工在无生育或施行计划生育手术资质的医疗机构接受相应医疗服务的，其生育医疗费用职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

  （五）职工已享受市外基本医疗保险或生育保险提供的生育保障待遇的，本市职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

  三、就医与结算管理

  （一）职工怀孕后，应选定一家生育定点机构作为产前检查费用结算机构（下称产前检查机构）。

  1.市内职工及已办理生育保险省内异地就医备案的职工，因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查机构的，应当持变更事由的相关凭证向参保地医保经办机构申请办理变更手续；选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

  2.未办理生育保险异地就医备案的职工，在市外生育定点机构产检的，可选择一家就医地生育定点机构发生的产前检查费用，向参保地医保经办机构申请报销。

  （二）职工在市内生育定点机构发生的生育医疗费用，属于职工基本医疗保险统筹基金支付的部分，由市医保经办机构与生育定点机构按规定结算；应由个人承担的部分由生育定点机构与职工结算。

  （三）职工经备案后到省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，属于职工基本医疗保险统筹基金支付的部分，由市医保经办机构与生育定点机构按项目直接结算；应由个人承担的部分由生育定点机构与职工结算。

  （四）职工施行计划生育项目不成功，需再次或多次施行项目的，生育津贴不再享受，每次施行项目符合规定的生育医疗费用，属于职工基本医疗保险统筹基金支付的部分，由市医保经办机构与生育定点机构按规定结算；应由个人承担的部分由生育定点机构与职工结算。

  （五）生育医疗费用结算方式及标准由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。按照国家和省部署要求，将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，探索推进产前检查按人头付费，住院按病种分值付费（DIP）。

  四、实施时间

  本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
 


珠海市医疗保障局

2022年6月27日

  为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，进一步做好我市职工生育保险有关工作，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）规定，结合我市实际，经市人民政府同意，印发了《珠海市医疗保障局关于做好职工生育保险有关工作的通知》，现将有关问题解读如下：

  一、为什么出台本通知？

  答：广东省2021年修订出台了《广东省职工生育保险规定》，2021年10月1日起实施。珠海市贯彻执行《广东省职工生育保险规定》，新政策实施后我市生育保险保障人群范围进一步扩大，待遇保障水平进一步提高。《珠海市人民政府关于印发珠海市职工生育保险办法的通知》（珠府〔2017〕48号）将于2022年6月30日到期，为做好我市职工生育保险衔接工作，进一步完善我市生育保险政策，根据《广东省职工生育保险规定》《广东省医疗保障局关于印发〈广东省职工生育保险经办规程（试行）〉的通知》（粤医保规〔2022〕4号）等规定，将广东省职工生育保险规定》中需要地市明确的政策内容在本通知中明确，切实保障参保人生育权益。

  二、调整后职工生育医疗费用待遇有什么变化？

  答：本通知提高了职工生育医疗费用统筹基金支付比例：一是参保职工在市内、外三级生育定点医疗机构及因急诊抢救在非生育定点医疗机构（有生育相关资质）发生的符合规定的生育医疗费用，报销比例提高至100%；二是参保职工非因急诊抢救在非生育定点医疗机构（有生育相关资质）发生的符合规定的生育医疗费用，报销比例提高至60%。具体调整情况如下：

职工生育医疗费用报销比例
医疗机构	级别	特殊情形	原政策	现政策
生育定点医疗机构	二级及以下	市内	100%	100%
	三级		80%	100%
	二级及以下	市外	100%（市内结算额度内)	100%
	三级		80%（市内结算额度内)	100%
非生育定点医疗机构 （有生育相关资质）	二级及以下	急诊、抢救	100%（市内结算额度内)	100%
	三级		80%（市内结算额度内)	100%
	二级及以下	/	50%（市内结算额度内）	60%
	三级

  三、职工产前检查机构变更条件有什么调整？

  答：根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省职工生育保险经办规程（试行）〉的通知》产前检查机构变更有关规定，将我市产前检查机构变更条件调整为：因医疗条件限制、住所变化等确需变更的特殊事由。

  四、省内异地发生的生育医疗费用能否联网结算？

  答：经备案后省内异地发生的生育医疗费用可以联网结算。根据省有关规定，为进一步满足我市职工参保人省内异地就医生育医疗费用直接结算的需求，减轻参保人“跑腿”“垫资”负担，在本通知中明确职工经备案后到省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，属于职工医保统筹基金支付的部分，由市医保经办机构与生育定点机构按项目直接结算；应由个人承担的部分由生育定点机构与职工结算。

  五、政策正式实施的时间是？

  答：通知自2022年7月1日起正式实施。