东营市人民政府关于印发东营市落实职工基本医疗保险省级统筹工作方案的通知

各县区人民政府，市政府各部门、单位：

现将《东营市落实职工基本医疗保险省级统筹工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

东营市人民政府

2023年12月20日

（此件公开发布）



为贯彻落实《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）要求，推动职工基本医疗保险（以下简称职工医保）省级统筹，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实省委、省政府部署要求，把保障人民健康放在优先发展的位置，在发展中保障和改善民生，增强制度公平性、均衡性和可及性，扎实推进共同富裕。按照职工医保省级统筹工作要求，完善职工医保筹资和待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，确保医疗保障制度健康可持续发展。

二、重点工作

（一）统一参保范围。职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

（二）明确筹资标准。职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起，用人单位缴费比例统一为上年度职工工资总额的8%（含生育保险1%），其中机关事业单位按上年度职工工资总额的6.5%缴费；自2025年1月起，机关事业单位按上年度职工工资总额的7.3%缴费。机关事业单位职工享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，女职工产假和计划生育手术期间由单位正常发放工资。职工缴费比例为本人上年度工资收入的2%，全部划入本人个人账户。

灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，2025年年底前，可按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），也可按8.5%缴纳职工医保费（其中2%划入个人账户）；自2026年1月起，可按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），也可按9%缴纳职工医保费（其中2%划入个人账户）。灵活就业人员享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。灵活就业人员符合享受退休职工基本医保待遇条件的，个人账户的计入标准与用人单位退休职工一致。

自2026年1月1日起，我市参保职工享受退休职工基本医保待遇的最低缴费年限统一调整为男职工累计30年、女职工累计25年。参保职工在省内不同统筹区缴费年限（含职工医保实际缴费年限和视同缴费年限）互认并累计计算。达到法定退休年龄、未达到职工医保最低缴费年限的，可按规定一次性缴费后，享受退休职工基本医保待遇；也可继续按月缴费至最低缴费年限，期间按在职职工享受基本医保待遇。缴费年限不足人员的具体补缴政策由市医保局会同市级财政等相关部门另行制定。

（三）优化待遇政策。按照统一待遇、规范管理、委托经办、降本增效的原则，将现行职工大额医疗费用补助和职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，主要用于保障参保职工经职工医保报销后政策范围内个人负担医疗费用以及统筹基金支付限额以上等符合医保规定的费用。具体政策由市医保局会同市级财政等相关部门另行制定。

（四）及时上解基金。严格落实职工医保省级统筹调剂金计提标准，及时做好上解工作。职工医保基金历年累计结余仍留存我市，列入年度基金预算管理。职工医保基金当期出现收不抵支时，依照相关规定向省申请调剂金。省级统筹调剂金上解具体办法按照相关规定执行。

（五）加强基金管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，严格落实医保基金管理制度规定，切实加强医保基金预算管理，强化医保基金预算刚性约束，全面实施预算绩效管理、监控、评价和结果运用，保障医保基金持续稳定运行。创新医保基金监管方式，压实属地监管责任，建立完善医保经办内控管理制度，将基金筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围。全面推行医保智能审核和监控系统应用，加强费用日常审核，提高医保基金监管能力。严厉查处医保基金使用违法违规行为，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用侵占医保基金的行为，坚决守住医保基金安全底线。

（六）提升服务能力。按照国家医保信息系统建设标准规范，依托全国统一的医疗保障信息平台和医保信息业务编码，推动医保信息系统向省级集中，加强医保数据治理和共享。强化网络安全，确保信息平台安全、高效、稳定运行。加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，完善异地就医结算跨区域业务协同机制，推动医保经办服务提质增效。落实《社会保险经办条例》，完善医疗保障经办政务服务事项清单，实现市、县两级医保服务大厅标准化管理全覆盖。积极推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工医保基金运行分析，为省级统筹提供有力支撑。

三、保障措施

（一）加强组织领导。实施职工医保省级统筹是贯彻落实党的二十大精神、推动医疗保障事业高质量发展、扎实推进共同富裕的重要举措，是实现发展成果人民共享的重要途径，对促进社会公平、提升社会运行效率具有重要作用。各级各部门、单位要进一步统一思想，高度重视，充分认识职工医保省级统筹的重大意义，坚决扛起省级统筹及配套措施在属地落地实施的主体责任，推动职工医保省级统筹改革顺利推进落实。

（二）明确责任分工。医保部门负责做好职工医保省级统筹的组织实施工作，牵头落实各项工作任务，做好预决算编报、调剂金的上解、清算等相关工作。发展改革部门要将贯彻实施职工医保省级统筹相关工作纳入国民经济和社会发展相关战略规划。财政部门要牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。人力资源社会保障部门要加强参保职工办理退休手续等社会保险信息共享。审计部门要依照有关规定对职工医保基金进行审计监督。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道，做好职工医保费征缴相关工作。其他有关部门在各自职责范围内负责做好职工医保基金使用监管工作。

（三）注重宣传引导。各级各部门、单位要坚持正确的舆论导向，准确解读职工医保省级统筹相关政策，及时回应社会关切，正确引导社会预期。要建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险，努力营造良好舆论氛围和社会环境。

本方案中政策除有规定执行时间外，一律自2024年1月1日起执行。若遇国家、省调整相关政策，按新调整后的有关规定执行。