东营市医疗保障局《关于规范统一门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》

东医保发〔2023〕4号

各县区医疗保障局、财政局、卫生健康局，东营经济技术开发区、东营港经济开发区有关单位，市医保中心胜利分中心：

为贯彻落实《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）文件要求，推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，增强制度的均衡性和可及性，缩小地区间待遇差距，现就规范我市门诊慢特病（原门诊慢性病，以下同）基本病种及管理有关事项通知如下。

一、明确我市门诊慢特病基本病种

（一）执行全省统一的门诊慢特病基本病种。自2023年3月1日起，全市职工、居民门诊慢特病执行全省统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》（见附件1，以下简称《门诊慢特病基本病种目录》）；对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理（见附件2，以下简称《单独支付病种目录》），单独支付药品限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品），具体药品根据上级要求和国家谈判药品目录调整情况适时调整。

（二）过渡期内保留超出省规定病种目录的病种。2024年12月31日前，为门诊慢特病病种调整过渡期。期间，除严格执行《门诊慢特病基本病种目录》、《单独支付病种目录》外，保留我市超出省规定的门诊慢特病病种（见附件3）。

过渡期内，我市原有门诊慢特病病种与《单独支付病种目录》重复病种，享受门诊慢特病待遇和国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）报销待遇。

自2025年1月1日起，执行全省统一的《门诊慢特病基本病种目录》和《单独支付病种目录》，超出省规定病种不再鉴定，已鉴定人员不再享受门诊慢特病报销待遇。

二、科学设定待遇保障水平

（一）明确年度起付标准。职工、居民门诊慢特病基本医保起付标准为每年度600元（指纳入统筹支付范围费用），由参保人自付。其中，尿毒症透析治疗、血友病、严重精神障碍、其他精神障碍不设起付标准，以上疾病患者同时具备其他门诊慢特病报销资格的，不再另设起付标准。

（二）明确报销比例。参保职工在本市一（含未定级）、二、三级定点医疗机构发生的与病种相关的、纳入统筹的门诊费用分别按95%、90%、85%支付。

参保居民在本市一（含未定级）、二、三级定点医疗机构发生的与病种相关的、纳入统筹的门诊费用分别按90%、75%、60%支付。

参保人员使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，全部纳入统筹支付范围。参保职工使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保职工自付10%后纳入统筹支付范围；参保居民使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保居民自付20%后纳入统筹支付范围。

（三）明确支付限额。一个年度内，参保职工在定点医药机构发生的住院、普通门诊统筹和门诊慢特病医疗费用（含按药品单独支付政策），合并使用统筹基金最高支付限额。居民医保门诊慢特病实行按病种限额（具体病种限额见附件4），同时身患多种慢特病的居民，其限额为其门诊慢特病病种限额之和。同时，参保居民在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病医疗、普通门诊统筹和“两病”费用，合并使用统筹基金最高支付限额。

门诊慢特病及门诊单独支付药品医疗费用经基本医保报销后医保政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险（含职工大额医疗补助）和医疗救助保障范围。

（四）明确单独支付药品报销问题。参保人员因治疗《单独支付病种目录》中疾病，使用国家谈判药品（含谈判协议期满后药品），符合医保适应症范围的，持二级以上医疗机构出具的治疗方案办理门诊慢特病认定后，次日享受门诊慢特病报销待遇。起付标准、报销比例、支付限额参照门诊慢特病待遇标准。

（五）实行定点管理。门诊慢特病实行定点管理，参保人员根据病情需要，可选择2家市内定点医疗机构（不含门诊慢特病基层延伸定点）作为本人的门诊慢特病定点医疗机构。患者病情需要更换定点的，自更改定点次月起生效。

三、加强监督管理

各级医保部门及经办机构要强化定点医疗机构在慢特病认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强对慢特病病种认定、医疗服务行为的日常管理和监督检查，引导医疗机构优化内部管理，创新服务模式，提高门诊患者就医结算便捷度。加强对门诊慢特病医疗费用的审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。对利用门诊慢特病政策骗取医保基金的，一经查实，依法依规严肃处理，涉及犯罪的要移交相关部门。

四、做好医保经办服务

各级医保经办机构要按照“四最”“六统一”的要求，进一步简化经办服务流程，推动经办服务下沉，慢特病病种认定原则上由符合条件的定点医疗机构“一站式”办理，医保经办机构确认备案后按规定享受相应的医保待遇。对长期异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理的，可通过“爱山东”APP、“鲁医保”小程序及“山东省政务服务一网通办”平台等方式网上办理认定业务，提高异地居住人员办理业务便捷性。各级医保部门工作人员及医疗机构相关人员要做好患者个人信息保护工作。

对纳入门诊慢特病及门诊单独支付药品的病种，在定点双通道药店通过处方流转购药的，按照双通道药品结算有关规定做好费用结算工作。探索创新管理服务机制，增加“双通道”药店门诊慢特病用药品种，探索符合条件的定点零售药店提供门诊慢特病用药服务，通过处方流转和医保信息系统对接，实现在定点零售药店配药和医保结算。

本通知自2023年３月1日执行，《关于公布东营市医疗保险门诊慢性病病种管理有关问题的通知》（东医保发〔2021〕27号）不再执行。



附件：1.基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准【见附件】

          2. 门诊药品单独支付病种目录

          3. 过渡期内门诊慢特病病种名称及鉴定标准

          4. 东营市城乡居民门诊慢特病病种限额标准





东营市医疗保障局  东营市财政局  东营市卫生健康委员会

2023年2月28日

（此件主动公开）