青岛市人力资源和社会保障局关于印发《青岛市补充工伤保险办法》的通知

 
各区、市人力资源社会保障局，各有关单位：  

现将《青岛市补充工伤保险办法》印发你们，请结合实际，抓好贯彻落实。



青岛市人力资源和社会保障局

2023年12月26日

 

（此件主动公开）

（联系单位：工伤保险处）




 第一章  总则

 第一条  根据党的二十大关于建立多层次社会保障体系的要求，按照《社会保险法》《保险法》《工伤保险条例》《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划》《山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法》等规定，为建立多层次工伤保障体系，进一步减轻用人单位工伤负担，降低灵活从业人员职业风险，提高工伤一至四级人员生活质量，结合我市实际，制定本办法。

第二条  补充工伤保险由基本工伤补充保险和职业伤害保险组成，是政府引导、用人单位自愿投保、商业保险公司具体承办的补偿性商业保险，作为基本工伤保险的补充。

第三条  补充工伤保险坚持“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则。市人力资源社会保障行政部门可根据社会经济发展水平、物价因素及补充工伤保险实际运行等情况，适时提出调整指导意见。

第二章  承办商业保险公司条件和程序

第四条  申请承办补充工伤保险业务的商业保险公司，应具备以下条件：

（一）在我市行政区域内且具备商业健康保险业务经营资质；

（二）公司所属法人机构上一年度末和最近季度末综合偿付能力充足率不低于150%，风险综合评级结果为B级以上；

（三）经营健康保险业务连续三年以上且近三年内无重大违法违规行为；

（四）具备承办相关业务需要的信息管理系统，并确保信息安全；

（五）具备承办同类保险的管理服务制度、队伍及能力等。

第五条  市人力资源社会保障行政部门对申请承办的商业保险公司进行综合评估，符合条件的，与其签订《青岛市补充工伤保险合作协议》（以下称《合作协议》），约定服务内容，明确各方权利义务和责任，确保投保单位和被保险人的权益。各级社会保险经办机构按照《合作协议》约定，办理补充工伤保险经办业务。

第三章  参保范围和缴费标准

第六条  我市行政区域内的用人单位自愿为已依法参加基本工伤保险人员（含按工程建设项目参保人员、基层快递网点优先参加工伤保险人员）缴纳基本工伤补充保险（缴费标准详见附件1）。

第七条  我市行政区域内的用人单位自愿为其招用的以下灵活从业人员缴纳职业伤害保险，并须同时为本单位其他已依法参加工伤保险的人员缴纳基本工伤补充保险（缴费标准详见附件2）。

（一）无劳动关系的从业人员；

（二）超过法定退休年龄且不超过70周岁的从业人员；

（三）未纳入国家工伤保险制度范围的其他从业人员。

第八条  补充工伤保险费由商业保险公司收缴并存入商业保险公司指定账户。补充工伤保险费由用人单位按月缴费，个人不缴费。

补充工伤保险责任生效日为补充工伤保险费到账次日，中断缴费则补充工伤保险责任终止。

第九条  补充工伤保险有效期内，当月被保险人发生变化的，投保单位可按照规定办理人员增减手续。

第十条  商业保险公司可与投保人数较多的单位单独协商补充工伤保险缴费标准和待遇水平等，签订个性化的补充工伤保险保障方案并报市人力资源社会保障行政部门备案。

第十一条  商业保险公司应建设补充工伤保险网上参保和理赔系统，为投保单位和被保险人提供高效便捷的参保和理赔等服务。

第四章  赔付情形和程序

第十二条  按照本办法第六条规定参加基本工伤补充保险的被保险人，在保险有效期内发生工伤事故或患职业病的，商业保险公司依据工伤认定部门出具的工伤认定决定书和劳动鉴定部门出具的劳动能力鉴定结论书，直接给予赔付，商业保险公司不再进行认定和鉴定。

第十三条  按照本办法第七条规定参加职业伤害保险的被保险人，在保险有效期内有以下情形之一的，认定为赔付情形：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到意外伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害的；

（三）在工作时间和工作场所，因履行工作职责受到暴力等伤害的；

（四）因工外出期间，由于工作原因受到意外伤害的；

（五）在合理的上下班途中，受到经公安、法院等职能部门确认的本人完全无责任的道路交通事故伤害的；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害的。

第十四条  符合本办法第十三条规定情形，但被保险人有下列情形之一的，不得认定为赔付情形：

（一）故意犯罪的；

（二）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车的：

（三）斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四）自残或者自杀的；

（五）失踪下落不明的；

（六）突发疾病死亡或因疾病导致的伤害。

第十五条  参加职业伤害保险的，投保单位或被保险人应在被保险人发生职业伤害事故48小时内向商业保险公司报案；未按照规定报案的，致使职业伤害事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，商业保险公司对无法确定的部分，不承担赔付责任。

第十六条  参加职业伤害保险的，被保险人因职业伤害造成伤残的，由司法鉴定机构进行伤残等级鉴定，伤残等级根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保发〔2013〕88号）等规定执行。

第五章  待遇项目、标准及核定

第十七条  参加基本工伤补充保险的，被保险人发生工伤事故或患职业病在保险有效期内的，由补充工伤保险费赔付停工留薪期护理赔偿金、停工留薪期工资赔偿金、一次性伤残就业赔偿金及伤养服务补助金等赔付项目（赔付项目及标准详见附件1）。

第十八条  参加职业伤害保险的，被保险人职业伤害发生在保险有效期内的，由补充工伤保险费赔付职业伤害医疗赔偿金和一次性伤残赔偿金（或一次性身故赔偿金）。一次性身故赔偿金直接赔付给被保险人（赔付项目及标准详见附件2）。

第十九条  投保单位向商业保险公司申请赔付的，商业保险公司依据工伤认定部门、劳动能力鉴定部门或司法鉴定机构出具的相关法律文书，按照本办法规定的赔付项目和标准赔付给投保单位。申请赔付的办理时限按照商业保险的有关规定执行。

第六章  监督管理

第二十条  商业保险公司开展补充工伤保险业务应按照《保险法》有关规定执行，并接受市人力资源社会保障部门的指导和监管。承办商业保险公司可根据投保单位的出险率和赔付率等实际情况，适时对其缴费标准进行适当调整并报市人力资源社会保障行政部门备案。

第二十一条  商业保险公司应按照本办法规定和《合作协议》开展补充工伤保险业务，否则不再续签。

第二十二条  商业保险公司与投保单位、被保险人因参保缴费、认定、鉴定和待遇赔付等发生争议的，按照双方签订的补充工伤保险协议和商业保险的有关规定处理。

第七章  附则

第二十三条  本办法所称职业伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本办法所称的故意犯罪、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车、斗殴、醉酒、自残、自杀、下落不明等情形，应依据人民法院出具的生效判决书、公安机关出具的处置决定书或证明材料进行处理。

第二十四条  商业保险公司应加强对投保单位的安全生产事故预防和事故调查，投保单位和被保险人应予以配合。

第二十五条  本办法自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。国家、省有新规定的，从其规定。

附件2

职业伤害保险缴费及赔付项目标准

缴费标准	赔付项目	责任描述	赔付标准
1-2类 20元/人/月	1.一次性身故 赔偿金 2.一次性伤残 赔偿金 3.职业伤害医疗赔偿金	1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到意外伤害的；    2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害的；    3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等伤害的；    4.因工外出期间，由于工作原因受到意外伤害的；    5.在合理的上下班途中，受到经公安、法院等职能部门确认的本人完全无责任的道路交通事故伤害的；    6.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害的。    因上述原因身故或致残可享受对应保障待遇。	身故	80万元
3-4类 40元/人/月
			一级	80万元
			二级	64万元
5类 80元/人/月			三级	56万元
			四级	48万元
			五级	40万元
6类 90元/人/月			六级	32万元
			七级	24万元
			八级	12万元
7类 180元/人/月			九级	8万元
			十级	4万元
			因职业伤害所产生的医疗费用，符合工伤保险“三个目录”的费用支出，扣除100元免赔后按90%比例报销，年度最高支付限额为20万元。
8类 200元/人/月